38種疾病，正常參保繳費狀態(tài)

2025年福建福州申請門診特病的核心條件為：參保人員（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）需處于正常繳費狀態(tài)，所患疾病屬于38種門診特病病種目錄，并經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)診斷符合認定標準，完成申請備案后可享受醫(yī)保專項報銷待遇。

一、申請人員基本條件

1. 參保狀態(tài)要求
   必須是福州市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且處于正常參保繳費狀態(tài)。中斷繳費、未參?；虼鰞鼋Y(jié)人員不具備申請資格。

2. 疾病范圍要求
   所患疾病需在2025年福州市門診特病病種目錄內(nèi)，該目錄涵蓋6大類38種疾病，包括惡性腫瘤（門診放化療）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（3級及以上）、阿爾茨海默病、重度骨質(zhì)疏松癥等新增病種。具體目錄以官方最新公布為準。

3. 年齡與身份限制
   無單獨年齡門檻，職工醫(yī)保參保人（在職、退休、靈活就業(yè)人員）及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（學生、兒童、老年人等）均適用，僅與參保類型及疾病條件掛鉤。

二、病種范圍與認定標準

（一）主要病種分類及待遇限額

（二）認定標準核心要求

• 糖尿病：需提供近3個月內(nèi)糖化血紅蛋白≥7%檢測報告，或合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥證明。
• 惡性腫瘤：需病理診斷報告或影像學檢查（CT/MRI）顯示腫瘤病灶，門診放化療需提供治療方案。
• 高血壓：血壓持續(xù)≥180/110mmHg，或合并心、腦、腎等靶器官損害證據(jù)。

三、申請材料與辦理流程

（一）核心申請材料

1. 基礎材料

   • 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（經(jīng)認定醫(yī)院醫(yī)師填寫、醫(yī)保辦蓋章）；
   • 近3個月內(nèi)的病歷資料（出院小結(jié)、診斷證明書、檢查報告單等）；
   • 醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ǎㄈ芜x其一）。

2. 智能申報材料
   高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療患者無需提交申請表，醫(yī)院上傳診斷編碼后，系統(tǒng)自動觸發(fā)提醒，在線確認即可完成申請。

（二）辦理渠道與流程對比

四、待遇標準與報銷規(guī)則

1. 起付線與報銷比例

   • 職工醫(yī)保：起付線800元/年，報銷比例85%-90%（三級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%）；
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線500元/年，報銷比例70%-80%（三級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院80%）。
     起付線與普通門診合并累計計算，年度最高支付限額按病種分類設定（如惡性腫瘤20萬元，糖尿病8萬元）。

2. 用藥與結(jié)算管理

   • 用藥范圍：僅限與特病治療相關的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，部分靶向藥、生物制劑納入報銷；
   • 處方量：最長可開具3個月藥量，需定期復查；
   • 定點管理：需選定1家定點醫(yī)院和1家定點藥店，待遇生效后次月起可享受報銷。

符合上述條件的參保人員，通過規(guī)范申請流程完成認定后，即可享受門診特病待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。建議申請前通過“福建醫(yī)療保障”小程序或醫(yī)保服務熱線查詢最新病種目錄及材料要求，確保申請順利通過。