5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算于2025年在云南德宏州全面落地實(shí)施。這一政策標(biāo)志著德宏州成為云南省首批實(shí)現(xiàn)跨省門(mén)診慢特病直接結(jié)算的地區(qū)之一，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等病種，有效減輕患者異地就醫(yī)墊資壓力，提升醫(yī)療保障服務(wù)效能。
（一）政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)），云南省結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，德宏州人民政府于2023年8月轉(zhuǎn)發(fā)并落實(shí)《云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施》，明確跨省直接結(jié)算流程與病種范圍。病種覆蓋
病種名稱(chēng) 結(jié)算范圍 報(bào)銷(xiāo)比例 高血壓 降壓藥物、常規(guī)檢查 參保地政策規(guī)定 糖尿病 胰島素、血糖監(jiān)測(cè) 參保地政策規(guī)定 惡性腫瘤門(mén)診治療 化療、靶向治療 參保地政策規(guī)定 慢性腎功能衰竭透析 血液透析、腹膜透析 參保地政策規(guī)定 器官移植術(shù)后抗排異治療 免疫抑制劑、術(shù)后隨訪 參保地政策規(guī)定 地域覆蓋
德宏州內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均支持跨省直接結(jié)算，與全國(guó)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)對(duì)接，患者可在全國(guó)范圍內(nèi)已開(kāi)通相關(guān)病種的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用。
（二）結(jié)算規(guī)則與操作流程
結(jié)算政策對(duì)比
項(xiàng)目 就醫(yī)地責(zé)任 參保地責(zé)任 目錄范圍 執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)保目錄 —— 報(bào)銷(xiāo)比例 —— 執(zhí)行參保地起付線、支付比例、最高支付限額 病種認(rèn)定 —— 執(zhí)行參保地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 備案要求
- 線上備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“云南醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)提交材料，24小時(shí)內(nèi)審核完成。
- 線下備案：攜帶社?？?、診斷證明至德宏州醫(yī)保局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)中心辦理。
異地就醫(yī)流程
- 完成門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定。
- 辦理跨省異地就醫(yī)備案（需提前完成）。
- 持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診。
- 結(jié)算時(shí)僅需支付個(gè)人自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保部門(mén)直接結(jié)算。
（三）注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
未開(kāi)通情況處理
情形 處理方式 就醫(yī)機(jī)構(gòu)未開(kāi)通結(jié)算服務(wù) 全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo) 未提前備案 自費(fèi)結(jié)算后，需補(bǔ)充材料申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo) 病種未納入當(dāng)?shù)啬夸?/td> 無(wú)法直接結(jié)算，需參保地協(xié)商解決 特殊場(chǎng)景說(shuō)明
- 急診搶救：未備案也可直接結(jié)算，但需提供急診證明。
- 多病種治療：需分別備案并選擇對(duì)應(yīng)病種結(jié)算通道。
技術(shù)支持
- 咨詢(xún)電話：云南省醫(yī)保局服務(wù)熱線12393，德宏州醫(yī)保局專(zhuān)線0692-12333。
- 線上查詢(xún)：登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及開(kāi)通病種。
該政策通過(guò)就醫(yī)地目錄、參保地政策的協(xié)同機(jī)制，顯著簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)流程，但患者需注意備案時(shí)效性及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通情況。未來(lái)，隨著系統(tǒng)優(yōu)化，更多病種將納入結(jié)算范圍，進(jìn)一步緩解群眾“墊資跑腿”難題。
