74種病種目錄 | 二級(jí)及以上醫(yī)院確診 | 連續(xù)參保滿(mǎn)6個(gè)月
2025年新疆伊犁地區(qū)門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特病”）資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷、參保狀態(tài)三大核心條件，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，旨在為惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等長(zhǎng)期治療疾病患者提供門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)保障，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程簡(jiǎn)化申請(qǐng)手續(xù)，提升就醫(yī)便利性。
一、認(rèn)定核心條件
病種范圍
- 國(guó)家及自治區(qū)目錄：包含高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、終末期腎病透析等74種疾病，新增12種罕見(jiàn)?。ㄈ缂顾栊约∥s癥）。
- 地方補(bǔ)充目錄：伊犁州將肝硬化晚期、重度類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等地方高發(fā)疾病納入保障。
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 確診機(jī)構(gòu)：須經(jīng)二級(jí)及以上公立醫(yī)院或醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院診斷。
- 證明材料：需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT/MRI）、連續(xù)治療記錄（如透析記錄、化療方案）等；慢性病需6個(gè)月以上病史資料，急性重癥（如器官移植術(shù)后）需手術(shù)證明及后續(xù)治療計(jì)劃。
參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保滿(mǎn)6個(gè)月；退休人員需完成醫(yī)保資格認(rèn)定，無(wú)需額外繳費(fèi)。
二、辦理流程與材料
申請(qǐng)材料
- 必備材料：身份證、醫(yī)保卡、近期免冠照片；二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷（含首頁(yè)、出入院記錄）、檢查報(bào)告；無(wú)住院病歷者需提供門(mén)診病歷及兩次以上檢查報(bào)告。
- 費(fèi)用憑證：申請(qǐng)前12個(gè)月內(nèi)相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用自付部分超過(guò)3000元的門(mén)診收費(fèi)票據(jù)或費(fèi)用明細(xì)清單。
辦理渠道與時(shí)效
- 線(xiàn)上辦理：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線(xiàn)下辦理：前往伊犁州各縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，當(dāng)場(chǎng)獲取受理回執(zhí)。
- 審核流程：初審（5個(gè)工作日材料核查）→專(zhuān)家評(píng)審（10個(gè)工作日病種合規(guī)性評(píng)估）→結(jié)果公示（7日，通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)及社區(qū)公告欄發(fā)布）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與有效期
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
病種類(lèi)別 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 典型疾病舉例 一類(lèi)病種（慢性?。?/td> 1000-5000 70-75% 65-70% 高血壓、糖尿病 二類(lèi)病種（重癥） 1萬(wàn)-15萬(wàn) 80-90% 75-85% 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 待遇有效期
糖尿病并發(fā)癥等病種有效期1年，惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等長(zhǎng)期病種有效期2年或長(zhǎng)期，到期前3個(gè)月需重新申請(qǐng)；惡性腫瘤等病種無(wú)需重復(fù)提交診斷證明。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假材料將取消資格并納入醫(yī)保信用黑名單。
- 政策咨詢(xún)：可通過(guò)“伊犁醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或12393醫(yī)保熱線(xiàn)查詢(xún)最新病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)。
符合條件的參保人員可通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下渠道申請(qǐng)門(mén)診特病資格，審核通過(guò)后次月起享受對(duì)應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇，年度支付限額內(nèi)費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，超限部分按普通門(mén)診政策執(zhí)行，切實(shí)減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
