參保人需提供基本身份證明、近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院病歷及診斷證明、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告、門(mén)診慢特病申請(qǐng)表等材料。
2025年陜西安康特殊門(mén)診申請(qǐng)材料主要包括身份證明、病歷資料、檢查報(bào)告、申請(qǐng)表格等，具體因病種和參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）略有差異。材料需真實(shí)、完整，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并經(jīng)專家組評(píng)審認(rèn)定。以下分病種、人群及特殊情形詳細(xì)說(shuō)明。
一、通用申請(qǐng)材料
適用于所有特殊門(mén)診病種，包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員。
基本身份材料
- 身份證原件及復(fù)印件；
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證；
- 近期免冠照片（部分病種或醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求）。
病歷及診斷材料
- 近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件（若無(wú)住院病歷，需提供近兩次以上門(mén)診病歷復(fù)印件）；
- 診斷證明書(shū)原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）；
- 與申報(bào)病種相關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單原件或復(fù)印件（如CT、MRI、病理報(bào)告、血液檢查等）；
- 需持續(xù)用藥治療的用藥證明或處方。
申請(qǐng)表格
門(mén)診慢特病申請(qǐng)鑒定表（可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫(xiě)）。
其他補(bǔ)充材料
- 部分病種需提供特殊證明（如器官移植需移植手術(shù)記錄、惡性腫瘤需病理報(bào)告等）；
- 轉(zhuǎn)診患者需提供轉(zhuǎn)診證明；
- 委托代辦需提供代辦委托書(shū)及代辦人身份證明。
二、不同病種材料差異
不同特殊門(mén)診病種對(duì)材料要求略有差異，尤其是Ⅰ類和Ⅱ類病種。以下是部分常見(jiàn)病種的額外材料要求。
1. 惡性腫瘤門(mén)診治療
- 病理報(bào)告或細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告；
- 影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI、PET-CT等）；
- 近期治療方案或化療記錄；
- 若需特殊藥品（特藥），需填寫(xiě)特殊藥品治療申請(qǐng)表。
2. 器官移植抗排異治療
- 移植手術(shù)記錄；
- 術(shù)后隨訪病歷；
- 免疫抑制藥物使用記錄；
- 移植器官功能檢查報(bào)告（如肝腎功能、血藥濃度等）。
3. 透析（含血液透析、腹膜透析）
- 透析治療記錄；
- 腎功能檢查報(bào)告（如血肌酐、尿素氮等）；
- 血管通路建立記錄（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)記錄）。
4. 精神?。ê穹至寻Y、雙相障礙等）
- 精神專科醫(yī)院診斷證明及病歷；
- 心理評(píng)估報(bào)告；
- 近期用藥記錄或治療方案。
5. 高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病
- 長(zhǎng)期用藥記錄；
- 血壓/血糖監(jiān)測(cè)記錄；
- 并發(fā)癥檢查報(bào)告（如心電圖、眼底檢查、尿微量蛋白等）。
三、城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保材料對(duì)比
材料類別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
基本身份材料 | 身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證 | 身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證 |
病歷及診斷材料 | 近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告 | 同左 |
申請(qǐng)表格 | 門(mén)診慢特病申請(qǐng)鑒定表 | 同左 |
特殊病種額外材料 | 按病種要求提供（如病理報(bào)告、移植記錄等） | 同左 |
待遇標(biāo)準(zhǔn) | 基金支付比例≥70% | 基金支付比例≥85% |
年度限額 | 按病種設(shè)定，多病種可累加 | 同左 |
特殊藥品（特藥） | 需填寫(xiě)特殊藥品申請(qǐng)表 | 同左 |
四、特殊藥品（特藥）申請(qǐng)材料
部分特殊門(mén)診病種（如惡性腫瘤、器官移植等）需使用特殊藥品（特藥），需額外提供：
- 特殊藥品治療申請(qǐng)表（可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?；
- 基因檢測(cè)報(bào)告或靶向治療相關(guān)檢查報(bào)告（如適用）；
- 既往治療記錄（包括化療、放療、手術(shù)等）；
- 專家評(píng)估意見(jiàn)（需副主任及以上醫(yī)師簽字）；
- 藥品說(shuō)明書(shū)或臨床路徑（部分新藥需提供）。
五、申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
申請(qǐng)地點(diǎn)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如漢濱區(qū)第一人民醫(yī)院、高新醫(yī)院等）；
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：參保單位代辦或直接至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
辦理流程
提交材料→填寫(xiě)申請(qǐng)表→專家組評(píng)審→錄入系統(tǒng)→上報(bào)醫(yī)保局→享受待遇。
注意事項(xiàng)
- 材料需真實(shí)、完整，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章；
- 無(wú)住院病歷者，可用門(mén)診病歷及檢查報(bào)告替代；
- 特殊病種（如器官移植、惡性腫瘤）需額外提供相關(guān)證明；
- 特藥申請(qǐng)需經(jīng)專家評(píng)審，審批周期較長(zhǎng)，建議提前準(zhǔn)備。
2025年陜西安康特殊門(mén)診申請(qǐng)材料以最新政策為準(zhǔn)，涵蓋身份證明、病歷資料、檢查報(bào)告、申請(qǐng)表格等，不同病種和參保類型略有差異。材料需由二級(jí)及以上醫(yī)院出具，經(jīng)專家組評(píng)審認(rèn)定，確保真實(shí)完整。特殊病種或特藥需額外提供相關(guān)證明，建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以免遺漏。
