梧州市職工醫(yī)保在康復(fù)科疼痛康復(fù)項目的報銷比例為：門診50%-65%，住院50%-90%。
廣西梧州市康復(fù)科疼痛康復(fù)項目已納入職工醫(yī)保報銷范圍，具體報銷比例根據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)級別、門診或住院治療、醫(yī)藥費用類別以及患者在職或退休狀態(tài)等因素綜合確定，同時設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。
一、梧州市康復(fù)科疼痛康復(fù)醫(yī)保報銷政策概述
康復(fù)項目納入醫(yī)保情況 梧州市已將平衡訓(xùn)練等24項醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，包括康復(fù)綜合評定、吞咽功能障礙檢查、手功能評定、平衡訓(xùn)練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、截肢肢體綜合訓(xùn)練、徒手手功能訓(xùn)練等。這些項目中，部分屬于甲類支付范圍，部分屬于乙類支付范圍，為疼痛康復(fù)患者提供了醫(yī)保保障。
報銷基本原則 梧州市職工醫(yī)保對康復(fù)科疼痛康復(fù)項目的報銷遵循以下基本原則：一是必須在定點醫(yī)療機構(gòu)就診；二是必須是醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項目和藥品；三是需符合相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額；四是報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、費用類別和參保人員身份有所不同。
二、門診疼痛康復(fù)醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)
門診統(tǒng)籌報銷比例 梧州市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診接受疼痛康復(fù)治療時，享受以下報銷比例：
醫(yī)療機構(gòu)級別在職人員報銷比例退休人員報銷比例個人負(fù)擔(dān)比例（在職）個人負(fù)擔(dān)比例（退休）一級及以下
60%
65%
40%
35%
二級
55%
60%
45%
40%
三級
50%
55%
50%
45%
門診起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額 門診疼痛康復(fù)治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)200元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)100元。在一個參保年度內(nèi)，疼痛康復(fù)門診費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分方可按比例報銷。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為：在職人員每人每年2000元，退休人員每人每年2600元，超過部分由個人自付。
三、住院疼痛康復(fù)醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)
住院報銷比例 當(dāng)疼痛康復(fù)需要住院治療時，梧州市職工醫(yī)保提供更高的報銷比例，具體根據(jù)醫(yī)藥費用類別確定：
醫(yī)藥費用類別在職人員報銷比例退休人員報銷比例個人負(fù)擔(dān)比例（在職）個人負(fù)擔(dān)比例（退休）甲類醫(yī)藥費
85%
90%
15%
10%
乙類醫(yī)藥費
75%
80%
25%
20%
丙類醫(yī)藥費（<5000元）
65%
70%
35%
30%
丙類醫(yī)藥費（≥5000元）
50%
55%
50%
45%
住院起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額 住院疼痛康復(fù)治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為：第一次住院，三級醫(yī)療機構(gòu)600元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元；第二次及以上住院，三級醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)200元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)100元。在一個參保年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計部門最新公布的上年度梧州市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍，目前為497520元。
四、特殊情況下疼痛康復(fù)醫(yī)保報銷
門診特殊慢性病報銷 當(dāng)疼痛康復(fù)與某些特殊慢性病相關(guān)時，可享受更高的報銷比例。梧州市將高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外等老年人常見病納入門診特殊慢性病病種，在一級、二級、三級定點醫(yī)院治療的報銷比例分別為80%、75%、50%，最高支付限額由5500元到10萬元不等。
家庭病床報銷 對于晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上的失能老人患慢性病需要連續(xù)康復(fù)治療的，可申請建立家庭病床，享受醫(yī)保報銷。家庭病床的報銷標(biāo)準(zhǔn)按照住院待遇執(zhí)行，為行動不便的疼痛康復(fù)患者提供了便利。
五、影響疼痛康復(fù)醫(yī)保報銷的因素
醫(yī)療機構(gòu)級別 醫(yī)療機構(gòu)級別是影響報銷比例的重要因素，級別越低的醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例越高。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比例比三級醫(yī)療機構(gòu)高10個百分點，住院報銷比例也相應(yīng)提高。對于疼痛康復(fù)患者，如病情允許，選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診可獲得更高的報銷比例。
康復(fù)項目類別 不同類別的康復(fù)項目享受不同的報銷比例。甲類康復(fù)項目報銷比例最高，乙類次之，丙類最低。疼痛康復(fù)中常用的平衡訓(xùn)練、大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等項目屬于乙類支付范圍，報銷比例相對較高?；颊咴谶x擇康復(fù)項目時，可優(yōu)先考慮醫(yī)保目錄內(nèi)的項目，以減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
參保人員身份 退休人員的報銷比例普遍比在職人員高5-10個百分點，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對老年人的傾斜。一個疾病過程的康復(fù)治療支付原則上不超過90天，精神障礙康復(fù)治療每年不超過90天，腦癱按該項目限定支付規(guī)定執(zhí)行。對超過規(guī)定支付期限的患者，經(jīng)評估和審核同意后，可適當(dāng)延長支付期限。
廣西梧州市康復(fù)科疼痛康復(fù)項目已全面納入職工醫(yī)保報銷范圍，報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、門診或住院治療、費用類別及參保人員身份等因素綜合確定，門診報銷比例為50%-65%，住院報銷比例為50%-90%，同時設(shè)有相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額，為疼痛康復(fù)患者提供了有力的醫(yī)療保障。
