2025年1月1日起
自2025年1月1日起，江蘇省南京市已全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)門(mén)診特殊病種（含門(mén)診大病、慢性病）費(fèi)用的跨省直接結(jié)算 。參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，無(wú)需先行墊付再回南京報(bào)銷(xiāo)，即可在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算相關(guān)治療費(fèi)用，極大便利了長(zhǎng)期異地居住、工作或旅游的參保群眾。
一、政策覆蓋范圍與執(zhí)行時(shí)間
- 實(shí)施時(shí)間節(jié)點(diǎn)：南京市于2025年1月1日正式執(zhí)行新的異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)政策，將門(mén)診特殊病種納入直接結(jié)算范疇 。
- 覆蓋醫(yī)療類(lèi)型：政策覆蓋職工和居民醫(yī)保的各類(lèi)門(mén)診費(fèi)用（包括門(mén)診特殊病種）、藥店購(gòu)藥費(fèi)用以及住院費(fèi)用 。截至2025年，南京已實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診、門(mén)診特殊項(xiàng)目、門(mén)診慢性病及住院費(fèi)用的跨省直接結(jié)算 。
- 病種范圍擴(kuò)展：國(guó)家層面持續(xù)擴(kuò)大可跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種范圍，南京市同步落實(shí)，目前可結(jié)算病種已涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，并新增了冠心病、病毒性肝炎等多種常見(jiàn)慢特病 。
二、結(jié)算規(guī)則與待遇保障
- 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的原則。即，藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地的規(guī)定，而起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額等醫(yī)保待遇則按參保地（南京）的政策執(zhí)行 。
- 待遇差異說(shuō)明：由于各省醫(yī)保目錄存在差異，跨省直接結(jié)算的報(bào)銷(xiāo)金額可能與患者返回南京本地報(bào)銷(xiāo)的金額有所不同，這是正?，F(xiàn)象，由兩地政策差異導(dǎo)致 。
- 備案要求：參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，方可享受直接結(jié)算服務(wù)。對(duì)于通過(guò)承諾制辦理長(zhǎng)期居住備案的人員，需及時(shí)補(bǔ)齊相關(guān)證明材料以確保待遇連續(xù)享受 。
三、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與操作流程
- 聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)：南京市已接入全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，與全國(guó)各地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人可在異地開(kāi)通門(mén)診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)院直接刷卡結(jié)算 。
- 結(jié)算便捷性：參保人在異地就醫(yī)前，可通過(guò)線上渠道（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）完成備案。就診時(shí)，僅需出示本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)將自動(dòng)完成費(fèi)用計(jì)算與實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需個(gè)人先行墊付全部費(fèi)用 。
- 結(jié)算效率目標(biāo)：南京市致力于提升異地就醫(yī)直接結(jié)算率，目標(biāo)是使異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算率達(dá)到90%以上 。
對(duì)比維度 | 跨省直接結(jié)算 (南京參保人異地就醫(yī)) | 傳統(tǒng)回參保地報(bào)銷(xiāo)模式 |
|---|---|---|
費(fèi)用支付方式 | 就醫(yī)時(shí)直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分 | 需先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用 |
報(bào)銷(xiāo)周期 | 即時(shí)結(jié)算，當(dāng)場(chǎng)完成報(bào)銷(xiāo) | 需收集票據(jù)、填寫(xiě)表格，等待數(shù)周至數(shù)月審核報(bào)銷(xiāo) |
所需材料 | 醫(yī)保電子憑證或社保卡 | 門(mén)診病歷、處方、發(fā)票、費(fèi)用清單、備案表等全套紙質(zhì)材料 |
待遇執(zhí)行依據(jù) | 就醫(yī)地醫(yī)保目錄 + 參保地（南京）醫(yī)保政策 | 完全按照南京醫(yī)保政策執(zhí)行 |
主要優(yōu)勢(shì) | 省時(shí)、省力、省錢(qián)，避免資金墊付壓力 | 無(wú)須提前備案（但流程繁瑣） |
潛在不足 | 存在因目錄差異導(dǎo)致的報(bào)銷(xiāo)額度差異 | 時(shí)間成本高，流程復(fù)雜，易丟失票據(jù) |
四、技術(shù)支撐與未來(lái)展望
- 平臺(tái)基礎(chǔ)：依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和江蘇省數(shù)據(jù)局的技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)了跨省數(shù)據(jù)的高效交換與業(yè)務(wù)協(xié)同 。
- 持續(xù)優(yōu)化：南京市醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)梳理并更新與新政策不符的備案信息，通過(guò)電話、短信、公告等方式提醒參保人，確保政策平穩(wěn)過(guò)渡 。
- 發(fā)展方向：隨著國(guó)家政策的持續(xù)推進(jìn)，預(yù)計(jì)未來(lái)可直接結(jié)算的門(mén)診慢特病病種將進(jìn)一步增加，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)將更加完善，結(jié)算效率和體驗(yàn)將持續(xù)提升，最終實(shí)現(xiàn)“一站式”無(wú)障礙就醫(yī)結(jié)算。
