在山東泰安，參加職工醫(yī)保的老年人在康復(fù)科產(chǎn)生的符合條件的費(fèi)用通?？梢詧?bào)銷。但需滿足一些條件，且報(bào)銷比例等有具體規(guī)定。

職工醫(yī)保為參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用的保障，老年康復(fù)項(xiàng)目若在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)，是能夠享受報(bào)銷待遇的。具體情況如下：

一、報(bào)銷條件

1. 正常參保繳費(fèi)：職工需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，處于有效參保狀態(tài)。若出現(xiàn)欠費(fèi)、斷繳等情況，在恢復(fù)正常繳費(fèi)前，無法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：要在泰安市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用，醫(yī)保一般不予報(bào)銷 。參保人員可通過泰安市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 等渠道，查詢定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。

二、報(bào)銷范圍

醫(yī)保報(bào)銷范圍遵循醫(yī)保 “三個(gè)目錄”，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄 。

1. 藥品目錄
   • 甲類藥品：屬于全國基本統(tǒng)一、能保證臨床治療基本需要的藥物，這類藥物費(fèi)用可全額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付 。
   • 乙類藥品：由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，使用乙類藥品時(shí)，先由職工按一定比例自付費(fèi)用，剩余部分再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付 。例如，某乙類藥品費(fèi)用為 100 元，若自付比例為 10%，則職工需先自付 10 元，剩下 90 元再按醫(yī)保報(bào)銷比例計(jì)算報(bào)銷金額 。
2. 診療項(xiàng)目目錄
   • 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目：應(yīng)符合臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜，由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)等條件 。
   • 支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付 。比如，某康復(fù)診療項(xiàng)目屬于支付部分費(fèi)用項(xiàng)目，總費(fèi)用 200 元，自付比例 20%，那么參保人員先自付 40 元，剩余 160 元進(jìn)入報(bào)銷流程 。
   • 不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目：屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，如美容整形類康復(fù)項(xiàng)目等 。
3. 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄：涵蓋由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi) 。但就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 。

三、報(bào)銷比例與限額

1. 住院報(bào)銷
   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人在三級、二級、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 800 元、500 元、300 元 。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn) 。例如，一位老人在三級醫(yī)院第一次住院起付線為 800 元，若第二次在同級別醫(yī)院住院，起付線則變?yōu)?400 元 。
   • 報(bào)銷比例：年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院費(fèi)用，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例，三級、二級、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工及靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金支付比例分別為 86%、88%、90%，退休人員分別為 91%、93%、95% 。假設(shè)一位退休老人在二級醫(yī)院住院康復(fù)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用 10000 元，扣除 500 元起付線后，可報(bào)銷金額為（10000 - 500）×93% = 8835 元 。
   • 最高支付限額：職工醫(yī)保住院基本統(tǒng)籌（包括與住院合并計(jì)算的門診慢特病）基金最高支付限額為 20 萬元 。超出基本統(tǒng)籌最高限額以上符合醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)定的納入職工大額費(fèi)用補(bǔ)助，年度限額為 40 萬元，支付比例為 90% 。例如，某老人住院康復(fù)費(fèi)用經(jīng)基本統(tǒng)籌報(bào)銷后，超出 20 萬元的部分為 10 萬元，那么這 10 萬元進(jìn)入大額費(fèi)用補(bǔ)助，可報(bào)銷金額為 100000×90% = 90000 元 。
2. 門診報(bào)銷
   • 普通門診：一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線及報(bào)銷比例分別為 200 元、70%；400 元、60%；800 元，50% 。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用按年度合并計(jì)算，達(dá)到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)后，每次都能按比例報(bào)銷，直到達(dá)到最高支付限額（2023 年最高支付限額為 2000 元） 。假設(shè)一位老人在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診康復(fù)，年度內(nèi)前幾次門診累計(jì)費(fèi)用達(dá)到 200 元起付線后，后續(xù)門診康復(fù)費(fèi)用若為 1000 元，可報(bào)銷金額為 1000×70% = 700 元 。
   • 門診慢特病：職工患者起付線及報(bào)銷比例，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用 600 元以上（其中尿毒癥腎透析、嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額以下部分，甲類病種在職職工、退休人員分別按 85%、90% 的比例給予補(bǔ)助；乙類病種分別按 80%、85% 的比例給予補(bǔ)助 。進(jìn)入大額醫(yī)療救助范圍的費(fèi)用按大額醫(yī)療救助的相應(yīng)比例補(bǔ)助 。例如，一位患有門診慢特?。最惒》N）的退休老人，年度內(nèi)門診康復(fù)費(fèi)用為 5000 元，扣除 600 元起付線后，可報(bào)銷金額為（5000 - 600）×90% = 3960 元 。

在山東泰安，職工醫(yī)保對老年康復(fù)科費(fèi)用的報(bào)銷，需滿足參保狀態(tài)正常、定點(diǎn)就醫(yī)、費(fèi)用符合目錄范圍等條件，在起付線、報(bào)銷比例、支付限額等規(guī)定下進(jìn)行報(bào)銷。參保人員在就醫(yī)前，建議詳細(xì)了解醫(yī)保政策，保留好相關(guān)票據(jù)，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。