政策調(diào)整、病種變更或違規(guī)使用
烏魯木齊門診慢特病終止待遇手續(xù)主要涉及政策調(diào)整、復審未通過、跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移未達標、主動申請或違規(guī)行為。以下是具體情形及操作流程：
一、政策調(diào)整導致舊病種終止
自2025年起，烏魯木齊執(zhí)行全省統(tǒng)一門診慢特病病種目錄（68種），部分舊病種被調(diào)整或取消。
終止條件：
- 原認定病種不在新版目錄中；
- 病種細分后未重新認定。
手續(xù)：
- 1.收到醫(yī)保部門通知后，攜帶原《門診慢特病病種待遇認定申請表》至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口；
- 2.重新提交近2年病歷、檢查報告等材料；
- 3.臨床專家按新標準認定，未通過則終止。
對比表
| 原政策病種 | 新政策調(diào)整后 | 終止影響 |
|---|---|---|
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 拆分為3種細分病種 | 未重新認定則原待遇終止 |
| 慢性活動性肝炎（含乙肝） | 合并為“慢性肝炎” | 需按新病種重新申請 |
二、復審未通過
部分病種需定期復審，未通過則終止。
復審周期：
- 2年：腦血管病后遺癥、結(jié)核病等5種；
- 3年：支氣管哮喘；
- 5年：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭等6種。
終止條件：
- 未在復審期內(nèi)提交材料；
- 病情未達認定標準。
手續(xù)：
1.復審到期前3個月，收到短信或郵件提醒；
2.攜帶近3個月病歷、檢查報告至原認定機構(gòu)；
3.專家審核未通過，系統(tǒng)自動終止待遇。
對比表
| 病種類型 | 復審周期 | 所需材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 5年 | 病理報告、近期影像學檢查 |
| 高血壓 | 無需復審 | - |
三、跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移未達標
參保關(guān)系轉(zhuǎn)移至其他統(tǒng)籌區(qū)時，若轉(zhuǎn)入地無對應病種則終止。
終止條件：
- 轉(zhuǎn)入地未將原病種納入目錄；
- 未完成轉(zhuǎn)入地重新認定。
手續(xù)：
1.轉(zhuǎn)移參保關(guān)系后，攜帶《參保憑證》至轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；
2.提交原認定材料，申請重新認定；
3.轉(zhuǎn)入地審核未通過，待遇終止。
對比表
| 轉(zhuǎn)移類型 | 轉(zhuǎn)入地政策 | 終止風險 |
|---|---|---|
| 自治區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移 | 自動銜接病種資格 | 無需重新認定 |
| 跨省轉(zhuǎn)移 | 需按轉(zhuǎn)入地目錄認定 | 高（若病種不匹配） |
四、主動申請終止
參保人自愿放棄待遇。
手續(xù)：
1.填寫《門診慢特病待遇終止申請表》；
2.提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)；
3.3個工作日內(nèi)系統(tǒng)生效。
對比表
| 申請方式 | 材料要求 | 生效時間 |
|---|---|---|
| 線下窗口 | 身份證、申請表 | 即時生效 |
| 線上（新疆醫(yī)保APP） | 電子簽名、掃描件 | 1-3個工作日 |
五、違規(guī)使用終止
提供虛假材料、套現(xiàn)等行為觸發(fā)終止。
終止條件：
- 偽造病歷、檢查報告；
- 倒賣藥品或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證。
處理流程：
1.醫(yī)保部門核查后發(fā)送《終止通知書》；
2.參保人可在15日內(nèi)申訴；
3.逾期未申訴或申訴失敗，待遇終止并追回基金。
對比表
| 違規(guī)類型 | 處罰措施 | 申訴期限 |
|---|---|---|
| 虛假材料 | 終止+追回基金 | 15日 |
| 轉(zhuǎn)借醫(yī)?？?/td> | 暫停待遇6個月 | 10日 |
烏魯木齊門診慢特病終止機制兼顧政策公平與基金安全，參保人需關(guān)注政策動態(tài)，及時更新認定信息，確保持續(xù)享受待遇。
