住院起付線1300元（首次）/650元（后續(xù)），報(bào)銷(xiāo)比例85%-90%，年度限額30萬(wàn)元
遼寧阜新職工醫(yī)保參保人員接受心肺康復(fù)治療時(shí)，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的，可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。住院治療的起付線為自然年度內(nèi)首次1300元、后續(xù)每次650元，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)分為三級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院87%、一級(jí)醫(yī)院90%，年度累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)30萬(wàn)元；門(mén)診康復(fù)若屬于特殊病種門(mén)診（如術(shù)后康復(fù)、慢性病康復(fù)等），起付線及比例按門(mén)診特殊病種政策執(zhí)行，具體以醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保部門(mén)審核為準(zhǔn)。
一、報(bào)銷(xiāo)范圍與條件
1. 醫(yī)療服務(wù)范圍
- 納入報(bào)銷(xiāo)：符合國(guó)家醫(yī)保目錄的心肺康復(fù)診療項(xiàng)目，包括心肺功能評(píng)估、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療（如電療、光療）、康復(fù)綜合評(píng)定等；住院期間的床位費(fèi)、藥品費(fèi)（限甲類(lèi)藥品100%報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品自付10%-20%后按比例報(bào)銷(xiāo)）、檢查費(fèi)等。
- 不予報(bào)銷(xiāo)：非治療性項(xiàng)目（如保健按摩、養(yǎng)生調(diào)理）、超出醫(yī)保目錄的高端康復(fù)設(shè)備（如私人定制康復(fù)器械）、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用（急診除外）。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在阜新市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院就診，優(yōu)先選擇康復(fù)科具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，就診時(shí)需主動(dòng)出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與比例
1. 住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付線（自然年度內(nèi)） | 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） | 報(bào)銷(xiāo)比例（退休職工） | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 首次1300元，后續(xù)650元 | 90% | 95% | 30萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 首次1300元，后續(xù)650元 | 87% | 92% | 30萬(wàn)元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 首次1300元，后續(xù)650元 | 85% | 90% | 30萬(wàn)元 |
2. 門(mén)診特殊病種康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
- 起付線：年度2000元（超過(guò)部分按比例報(bào)銷(xiāo)）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：在職職工50%-70%，退休職工60%-80%（社區(qū)醫(yī)院比例高于非社區(qū)醫(yī)院）。
- 適用情形：因心肺疾病術(shù)后康復(fù)（如心臟搭橋術(shù)后、肺移植術(shù)后）、慢性心肺功能不全等需長(zhǎng)期門(mén)診康復(fù)的，可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種認(rèn)定，認(rèn)定后享受更高報(bào)銷(xiāo)比例。
三、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
1. 直接結(jié)算流程
- 就診登記：持社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口登記，住院患者繳納住院預(yù)付金（自付部分）。
- 治療與結(jié)算：康復(fù)治療期間，醫(yī)院實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用至醫(yī)保系統(tǒng)，符合報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與醫(yī)院直接結(jié)算，患者出院時(shí)僅需支付自付部分（起付線、自付比例金額、自費(fèi)項(xiàng)目等）。
- 憑證留存：出院時(shí)需保留費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)，以備后續(xù)查詢(xún)或復(fù)核。
2. 手工報(bào)銷(xiāo)流程（異地就醫(yī)或未直接結(jié)算）
- 材料準(zhǔn)備：社?？◤?fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷證明（需注明“心肺康復(fù)”診斷）、異地就醫(yī)備案表（異地就醫(yī)時(shí)）。
- 申請(qǐng)?zhí)峤?/strong>：將材料提交至阜新市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)“遼事通”APP線上申請(qǐng)。
- 審核與到賬：醫(yī)保部門(mén)在15-30個(gè)工作日內(nèi)審核，報(bào)銷(xiāo)金額直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ算y行賬戶(hù)。
四、注意事項(xiàng)
1. 待遇享受條件
- 職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月，且報(bào)銷(xiāo)時(shí)處于正常參保狀態(tài)；中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案的報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%。
2. 目錄外費(fèi)用處理
康復(fù)治療中使用自費(fèi)藥品或非目錄項(xiàng)目（如進(jìn)口康復(fù)器械），需由患者全額自付，醫(yī)院需提前告知并征得同意。
參保人員進(jìn)行心肺康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主動(dòng)確認(rèn)診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，并通過(guò)社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算以減少墊付壓力。如需異地康復(fù)或門(mén)診長(zhǎng)期康復(fù)，可提前咨詢(xún)醫(yī)保部門(mén)辦理特殊病種認(rèn)定或異地備案，確保醫(yī)保待遇最大化。實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額以醫(yī)保系統(tǒng)審核為準(zhǔn)，建議留存相關(guān)憑證以便查詢(xún)。
