樂山職工醫(yī)保骨科康復(fù)費用報銷比例最高可達95%，年度統(tǒng)籌基金封頂7萬元，大病保險額外覆蓋最高10萬元。
四川樂山職工醫(yī)保對康復(fù)科骨科康復(fù)費用的報銷涵蓋門診與住院兩類場景，具體比例根據(jù)醫(yī)院等級、費用區(qū)間及參保人身份動態(tài)調(diào)整。參保人需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、補充醫(yī)保后個人負擔(dān)超6000元部分，可通過大病保險再報銷65%，年度累計最高支付18萬元（含基本醫(yī)保7萬+大病保險10萬）。以下分項詳解：
一、報銷范圍與條件
可報銷情形
- 定點醫(yī)院住院或家庭病床治療骨科康復(fù)費用
- 定點藥店購買與治療直接相關(guān)的康復(fù)類藥品
- 符合醫(yī)保目錄的物理治療、康復(fù)器械費用
不可報銷情形
- 非定點醫(yī)院就診費用
- 因工傷、生育、美容矯形等產(chǎn)生的康復(fù)費用
- 自殘、酗酒、交通事故等責(zé)任事故引發(fā)的治療
二、報銷比例與計算標(biāo)準(zhǔn)
門診報銷規(guī)則
參保人類型 起付線（元） 報銷比例 年度限額（元） 在職職工 1800 50% 20000 退休人員（<70歲） 1300 70% 20000 退休人員（≥70歲） 1300 80% 20000 住院報銷規(guī)則（以三級醫(yī)院為例）
費用區(qū)間（元） 在職職工自付比例 退休人員自付比例 起付線（首次1300元） 15%（報銷85%） 9%（報銷91%） 1300-30000 15% 9% 30001-40000 10% 6% 40001-封頂線 5% 2% 大病保險補充報銷
- 起付線：年度內(nèi)個人累計負擔(dān)合規(guī)費用超6000元
- 報銷比例：超出部分按65%支付
- 封頂線：單人每年最高報銷10萬元
三、報銷流程與材料要求
住院直接結(jié)算
入院時憑社保卡登記，出院時醫(yī)院直接扣除個人自付部分，其余費用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院結(jié)算。
手工報銷（非直接結(jié)算情形）
- 材料清單：社?？?、住院發(fā)票、費用明細清單、診斷證明、出院小結(jié)、銀行卡復(fù)印件
- 流程：提交材料至樂山市人力資源和社會保障局→審核通過后15個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)賬
四、關(guān)鍵注意事項
- 醫(yī)院等級影響：三級醫(yī)院起付線850元（首次1300元，二次減半），基層醫(yī)院起付線更低（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅100元）。
- 年度累計限制：基本醫(yī)保住院費用封頂7萬元，超限部分由大病保險補充至17萬元。
- 時效要求：手工報銷需在費用發(fā)生后12個月內(nèi)申請，逾期不予受理。
骨科康復(fù)費用報銷需結(jié)合醫(yī)院等級、治療階段及參保人身份綜合計算。建議優(yōu)先選擇定點基層醫(yī)院以降低起付線，并關(guān)注大病保險的銜接作用，最大化減輕個人醫(yī)療負擔(dān)。
