可以
云南文山職工醫(yī)保參保人員接受骨科康復(fù)治療時，符合醫(yī)保目錄（藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施）范圍內(nèi)的費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額內(nèi)按比例報銷。門診康復(fù)需屬于慢性病/特殊病范疇，住院康復(fù)直接按醫(yī)療機構(gòu)級別享受待遇，具體比例和限額由文山州統(tǒng)籌政策確定。
一、報銷范圍與條件
1. 基本目錄范圍
- 藥品：需為甲類藥品（全額報銷）或乙類藥品（個人先自付10%-30%后按比例報銷），營養(yǎng)滋補類、果味制劑等藥品不予報銷。
- 診療項目：涵蓋康復(fù)理療、骨折手法復(fù)位、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等納入醫(yī)保目錄的項目，磁共振、CT等26項特殊檢查可報銷70%。
- 服務(wù)設(shè)施：包括住院床位費、門急診留觀床位費，空調(diào)費、電視費等非必需費用需自費。
2. 適用場景
- 住院康復(fù)：因骨折、關(guān)節(jié)置換等術(shù)后需康復(fù)治療，住院期間費用直接納入報銷。
- 門診康復(fù)：需認(rèn)定為慢性病/特殊病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等26類慢性病，或惡性腫瘤等6類特殊?。?，門診費用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
1. 門診康復(fù)待遇
| 類別 | 起付線 | 報銷比例 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|
| 普通門診 | 2000元 | 50%-70%（按醫(yī)院級別） | 2000-5000元 |
| 慢性病門診 | 無 | 80% | 2000-5000元 |
| 特殊病門診 | 無 | 按住院比例報銷 | 與住院共享年度最高限額 |
2. 住院康復(fù)待遇
| 醫(yī)院級別 | 起付線 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 400-1300元 | 90%-97% | 93%-100% | 統(tǒng)籌基金約30萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 600-1600元 | 87%-95% | 92%-98% | 統(tǒng)籌基金約30萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 800-2000元 | 85%-90% | 90%-93% | 統(tǒng)籌基金約30萬元 |
說明：起付線為單次住院門檻費，年度內(nèi)第二次住院起付線降低100-650元；超過統(tǒng)籌基金最高限額的費用，可由大額醫(yī)療補助報銷90%-95%，不設(shè)封頂線。
三、報銷流程與注意事項
1. 直接結(jié)算
在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，持社保卡/醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個人僅支付自付部分（如起付線、乙類藥品自付比例、自費項目）。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接結(jié)算，執(zhí)行文山州報銷標(biāo)準(zhǔn)。
- 跨省異地：需提前備案，未備案報銷比例降低10%-20%。
3. 材料要求
門診慢性病/特殊病需提供診斷證明、病歷資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請認(rèn)定；住院報銷需保留費用清單、發(fā)票、出院小結(jié)。
四、政策特殊說明
- 中醫(yī)骨傷康復(fù)：云南省明確中醫(yī)手法復(fù)位、針灸推拿等項目納入醫(yī)保支付，價格由文山州在省級基準(zhǔn)價內(nèi)調(diào)整。
- 急診搶救：門診急診搶救（含120急救）費用按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，住院前7日內(nèi)留觀費用可合并計入住院費用。
參保人員進(jìn)行骨科康復(fù)治療時，應(yīng)優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，確認(rèn)診療項目和藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，并提前申請慢性病/特殊病認(rèn)定以享受更高報銷比例。具體待遇可通過文山州醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線查詢最新政策。
