需結(jié)合具體服務(wù)項(xiàng)目判斷
寧夏固原地區(qū)職工醫(yī)保對(duì)產(chǎn)后康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)，需根據(jù)服務(wù)性質(zhì)及是否納入生育保險(xiǎn)或職工醫(yī)保支付范圍確定。目前，生育醫(yī)療費(fèi)用（如分娩、產(chǎn)前檢查等）通過(guò)生育保險(xiǎn)按人頭包干標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，而康復(fù)科產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目（如盆底肌修復(fù)、產(chǎn)后理療等）未明確納入生育保險(xiǎn)常規(guī)支付范圍，需以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)最新政策及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)目錄為準(zhǔn)。
一、生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
生育保險(xiǎn)核心報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目
生育保險(xiǎn)基金主要支付生育醫(yī)療費(fèi)（含分娩、產(chǎn)前檢查）、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)及生育津貼。其中，生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按人頭包干結(jié)算，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 包干總額（元） 基金支付（元） 個(gè)人負(fù)擔(dān)（元） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1300 1300 0 縣（區(qū)）婦幼保健機(jī)構(gòu) 2000 1900 100 縣（區(qū)）人民醫(yī)院及市婦幼 2500 2100 400 市人民醫(yī)院及市外二級(jí)以上 3200 2700 500 職工醫(yī)保常規(guī)報(bào)銷(xiāo)范圍
職工醫(yī)保覆蓋普通門(mén)診、住院醫(yī)療及門(mén)診慢特病。其中，住院報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)差異，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)87%、三級(jí)乙等75%、三級(jí)甲等55%；門(mén)診慢特病（如高血壓、糖尿病等39個(gè)病種）起付線(xiàn)500元，報(bào)銷(xiāo)比例60%。
二、產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)界定
納入報(bào)銷(xiāo)的情形
若產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目屬于生育醫(yī)療并發(fā)癥治療（如產(chǎn)后感染、盆底器官脫垂等病理性康復(fù)），且在生育保險(xiǎn)或職工醫(yī)保診療目錄內(nèi)，可按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。例如，因分娩導(dǎo)致的盆底肌損傷修復(fù)，若被認(rèn)定為醫(yī)療必需項(xiàng)目，可能通過(guò)職工醫(yī)保住院或門(mén)診慢特病渠道報(bào)銷(xiāo)。不納入報(bào)銷(xiāo)的情形
以保健、美容為目的的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目（如產(chǎn)后體型恢復(fù)、按摩催乳等），通常屬于自費(fèi)項(xiàng)目，不納入醫(yī)保支付范圍。此類(lèi)服務(wù)需個(gè)人全額承擔(dān)費(fèi)用。
三、報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)條件與流程
基本條件
- 參保職工需連續(xù)繳納職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）滿(mǎn)一定期限（具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）；
- 治療項(xiàng)目需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，且符合診療目錄及適應(yīng)癥范圍。
申請(qǐng)流程
- 生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)：出院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)對(duì)接，個(gè)人僅需支付自付金額；
- 康復(fù)治療報(bào)銷(xiāo)：若屬于醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目，需憑診斷證明、費(fèi)用清單、社?？?/strong>等材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)“我的寧夏”APP申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
四、政策咨詢(xún)與注意事項(xiàng)
權(quán)威查詢(xún)渠道
- 撥打固原市醫(yī)保局咨詢(xún)電話(huà)或通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢(xún)?cè)\療項(xiàng)目目錄；
- 直接聯(lián)系就診醫(yī)院醫(yī)保辦，確認(rèn)產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目是否納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
動(dòng)態(tài)政策提示
醫(yī)保目錄及支付政策可能調(diào)整，建議在接受服務(wù)前明確項(xiàng)目性質(zhì)（治療性/保健性），并留存相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，以備報(bào)銷(xiāo)核查。
產(chǎn)后康復(fù)的職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需結(jié)合項(xiàng)目性質(zhì)、診療目錄及當(dāng)?shù)卣呔C合判斷。生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按生育保險(xiǎn)包干標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，而康復(fù)項(xiàng)目中，病理性治療可能納入職工醫(yī)保，保健類(lèi)項(xiàng)目需自費(fèi)。建議提前通過(guò)官方渠道確認(rèn)，避免費(fèi)用糾紛。
