城鎮(zhèn)職工年度起付線(xiàn)為200元，城鄉(xiāng)居民年度起付線(xiàn)為200元
2025年，安徽省宿州市對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診慢特病起付線(xiàn)執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)自然年度內(nèi)僅計(jì)算一次，起付線(xiàn)為200元。對(duì)于患有多種門(mén)診慢特病的參保人員，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線(xiàn) 。該政策適用于在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用 。
一、參保人群與起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工參保人員在門(mén)診診治常見(jiàn)慢性病時(shí)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，其年度起付線(xiàn)為200元，且在一個(gè)自然年度內(nèi)僅計(jì)算一次 。此標(biāo)準(zhǔn)與普通門(mén)診、住院等其他醫(yī)保待遇的起付線(xiàn)分開(kāi)計(jì)算 。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)居民參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，同樣執(zhí)行年度起付線(xiàn)200元的標(biāo)準(zhǔn)，并且在一個(gè)自然年度內(nèi)僅計(jì)算一次 。該政策依據(jù)《安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策》執(zhí)行 。
- 特殊困難群體 特困人員和低保對(duì)象在享受門(mén)診慢特病待遇時(shí)，不設(shè)起付線(xiàn) 。返貧致貧人口和監(jiān)測(cè)人口的起付線(xiàn)分別為1500元和3000元，但此標(biāo)準(zhǔn)通常與醫(yī)療救助政策相關(guān)聯(lián)，用于計(jì)算年度救助限額，與基本醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶毒€(xiàn)不同 。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額
- 報(bào)銷(xiāo)比例 符合條件的參保人員，在宿州市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)慢特病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)?；鸬膱?bào)銷(xiāo)比例不低于60% 。具體到城鄉(xiāng)居民，報(bào)銷(xiāo)比例明確為60% 。
- 年度報(bào)銷(xiāo)限額 對(duì)于單一病種，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的年度報(bào)銷(xiāo)限額存在差異。城鎮(zhèn)職工參保人員單一病種年度報(bào)銷(xiāo)限額為1600元 。而城鄉(xiāng)居民參保人員單一病種年度報(bào)銷(xiāo)限額為3000元 ?；加卸嘀芈夭〉幕颊撸淠甓葓?bào)銷(xiāo)限額按最高病種限額執(zhí)行，不疊加計(jì)算。
對(duì)比項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工參保人員 | 城鄉(xiāng)居民參保人員 | 特困/低保對(duì)象 |
|---|---|---|---|
年度起付線(xiàn) | 200元 | 200元 | 0元（不設(shè)起付線(xiàn)） |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 不低于60%（具體比例未詳述） | 60% | 不設(shè)起付線(xiàn)，按規(guī)定給予救助 |
單一病種年度限額 | 1600元 | 3000元 | 按救助政策執(zhí)行，與起付線(xiàn)分離 |
年度內(nèi)多次病種起付線(xiàn) | 只計(jì)算一次 | 只計(jì)算一次 | 只計(jì)算一次（如適用） |
異地就醫(yī)起付線(xiàn) | 省內(nèi)異地就醫(yī)起付線(xiàn)降低至增加0.5倍 | 省內(nèi)異地就醫(yī)起付線(xiàn)降低至增加0.5倍 | 按相應(yīng)身份認(rèn)定執(zhí)行 |
三、政策執(zhí)行與管理
- 統(tǒng)一病種與認(rèn)定 全省執(zhí)行統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種編碼、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保基金年度最高支付限額 。宿州市的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》文件 。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍 符合條件的參保人員可在參保地一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）享受門(mén)診慢特病待遇，取消了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制 。
- 費(fèi)用結(jié)算原則 門(mén)診慢特病費(fèi)用與普通門(mén)診費(fèi)用的醫(yī)保起付線(xiàn)分開(kāi)計(jì)算，年度累計(jì)最高400元指的是普通門(mén)診與慢特病門(mén)診各自的起付線(xiàn)分別計(jì)算后可能達(dá)到的總額上限 。門(mén)診慢特病待遇與住院待遇的年度支付限額也分開(kāi)計(jì)算 。
