截至2025年，山西朔州已將38類慢性病納入特殊門診保障范圍，參保人員年度報(bào)銷限額最高可達(dá)15萬(wàn)元。
特殊門診政策主要面向需長(zhǎng)期門診治療的參保人員，包括確診特定慢性病或罕見(jiàn)病的患者，且需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。申請(qǐng)人需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、提供完整診斷證明等條件，低收入群體可優(yōu)先辦理并提高報(bào)銷比例。
一、特殊門診辦理條件
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
退休人員無(wú)需繳費(fèi)，但需確保醫(yī)保賬戶未凍結(jié)。
病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，病種須在《朔州市特殊門診病種目錄》內(nèi)。
部分病種（如惡性腫瘤）需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等輔助材料。
經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定
低保對(duì)象、特困人員需提供民政部門出具的證明文件，可享受起付線減免及更高報(bào)銷比例。
二、覆蓋病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類別 | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） | 年度限額（元） | 藥品/診療項(xiàng)目范圍 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 90% | 150,000 | 化療藥、靶向藥、放療項(xiàng)目 |
| 終末期腎病 | 85% | 120,000 | 透析費(fèi)用、相關(guān)藥物 |
| 糖尿病（并發(fā)癥） | 80% | 50,000 | 胰島素、并發(fā)癥治療用藥 |
| 精神類疾病 | 75% | 30,000 | 抗精神病藥物、心理治療項(xiàng)目 |
三、申請(qǐng)流程與材料清單
提交申請(qǐng)
攜帶身份證、醫(yī)保卡、診斷證明原件及復(fù)印件，至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《特殊門診申請(qǐng)表》。
線上可通過(guò)“朔州醫(yī)保”小程序上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
資格審核
醫(yī)保部門組織專家對(duì)病歷材料進(jìn)行復(fù)核，復(fù)雜病例需現(xiàn)場(chǎng)查體。
審核通過(guò)后，系統(tǒng)標(biāo)注特殊門診資格，次月起享受待遇。
待遇調(diào)整與復(fù)核
病情變化需調(diào)整治療方案的，可每季度提交補(bǔ)充材料申請(qǐng)限額變更。
每年需進(jìn)行資格復(fù)審，未通過(guò)者恢復(fù)普通門診報(bào)銷規(guī)則。
四、異地就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
備案至異地定點(diǎn)醫(yī)院的參保人員，特殊門診費(fèi)用可直接結(jié)算，報(bào)銷比例按朔州政策執(zhí)行。
未直接結(jié)算的，可憑費(fèi)用清單、發(fā)票等材料回參保地手工報(bào)銷，審核周期不超過(guò)15個(gè)工作日。
特殊門診政策通過(guò)精準(zhǔn)保障減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，朔州市醫(yī)保局定期更新病種目錄并優(yōu)化審核流程，確保符合條件的參保人員應(yīng)享盡享。建議符合條件者及時(shí)申請(qǐng)，避免因材料不全延誤待遇享受。
