參保時(shí)間要求：1-3年
2025年海南文昌門(mén)診特殊病種（門(mén)特病）申請(qǐng)需滿足海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保身份、特定病種范圍內(nèi)疾病診斷、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷材料，以及連續(xù)參保繳費(fèi)年限等核心條件。具體流程需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
一、參保資格與繳費(fèi)要求
參保身份
申請(qǐng)人須為海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。參保年限
城鄉(xiāng)居民參保人：需連續(xù)參保滿1年（新生兒、大學(xué)生等特殊群體除外）。
城鎮(zhèn)職工參保人：需連續(xù)參保滿6個(gè)月，補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。
戶籍與居住證明
非海南戶籍申請(qǐng)人需提供文昌市居住證或連續(xù)居住滿1年的社區(qū)證明。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
準(zhǔn)入病種
申請(qǐng)疾病須屬于海南省門(mén)特病目錄（2025年版），涵蓋以下類(lèi)別：重大疾病：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。
慢性疾病：如糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
診斷材料要求
住院病歷：近1年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院的住院記錄、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）。
門(mén)診記錄：連續(xù)3個(gè)月以上的專(zhuān)科門(mén)診診療記錄及用藥清單。
診斷證明：需由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。
三、申請(qǐng)流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
提交申請(qǐng)
渠道：通過(guò)文昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保窗口提交材料。
材料清單：
材料類(lèi)型 具體要求 身份證明 身份證原件及復(fù)印件 參保憑證 社保卡或醫(yī)保電子憑證 病歷資料 住院/門(mén)診病歷、檢查報(bào)告原件 申請(qǐng)表 填寫(xiě)《海南省門(mén)特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
審核與公示
審核周期：醫(yī)保部門(mén)需在15個(gè)工作日內(nèi)完成初審，復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至30個(gè)工作日。
公示制度：通過(guò)初審的申請(qǐng)人信息需在社區(qū)或醫(yī)保官網(wǎng)公示5日，無(wú)異議后發(fā)放《門(mén)特病待遇認(rèn)定卡》。
四、待遇享受與年度管理
支付限額
不同病種設(shè)置年度支付上限（單位：元）：病種類(lèi)型 年度限額（城鄉(xiāng)居民） 年度限額（城鎮(zhèn)職工） 惡性腫瘤 100,000 150,000 終末期腎病 80,000 120,000 糖尿病并發(fā)癥 50,000 80,000 復(fù)審機(jī)制
每2年需重新提交診斷材料進(jìn)行資格復(fù)審，未通過(guò)復(fù)審者終止待遇。
關(guān)鍵提示：申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)性，虛構(gòu)診斷或偽造病歷將納入醫(yī)保信用黑名單。建議提前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦溝通，避免材料缺失延誤審核。2025年政策若有調(diào)整，以海南省醫(yī)保局官網(wǎng)公告為準(zhǔn)。
