部分符合規(guī)定的心肺康復(fù)項(xiàng)目可以走醫(yī)保報(bào)銷。
在廣東東莞，醫(yī)保報(bào)銷遵循一定規(guī)則，并非所有醫(yī)療服務(wù)都能報(bào)銷。對(duì)于康復(fù)科的心肺康復(fù)，其報(bào)銷情況取決于多種因素。醫(yī)保報(bào)銷范圍依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄（醫(yī)保三大目錄）來確定。只有在目錄內(nèi)的費(fèi)用，本市醫(yī)療保障基金才按規(guī)定予以支付。
一、醫(yī)保類型差異
東莞醫(yī)保主要分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）。
- 職工醫(yī)保：
- 按月繳費(fèi)，參保人按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇和大病保險(xiǎn)待遇。達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于 30 年、女性不少于 25 年，且本市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)不少于 10 年，不再繳納醫(yī)保費(fèi)，可享受退休人員醫(yī)療保障待遇。
- 例如，在本市一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行心肺康復(fù)，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于 10 萬元的，按 95% 支付；超過 10 萬元的，按 85% 支付。退休人員支付比例增加 5 個(gè)百分點(diǎn)。
- 居民醫(yī)保：
- 實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)以本市上上年度居民人均可支配收入的 0.8% 按年征收。參保人按規(guī)定繳納費(fèi)用后，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
- 居民醫(yī)保在本市一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行心肺康復(fù)，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于 10 萬元的，支付比例相對(duì)職工醫(yī)?？赡茌^低，具體數(shù)值可參考當(dāng)年政策規(guī)定。
二、診療項(xiàng)目規(guī)定
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷條件：
- 臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜。
- 由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
- 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。
- 康復(fù)項(xiàng)目具體情況：
- 部分可報(bào)銷項(xiàng)目：對(duì)于符合上述條件的非保健性康復(fù)、理療項(xiàng)目（不包括頸、腰椎牽引、激光、電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點(diǎn)刺、電針）的基本醫(yī)療費(fèi)用，參保人自付 30％，余額按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定比例計(jì)報(bào)。如果心肺康復(fù)中的某些項(xiàng)目，如符合規(guī)范的呼吸功能訓(xùn)練等，被認(rèn)定為符合診療項(xiàng)目報(bào)銷條件，則可以按照相應(yīng)比例報(bào)銷。
- 不予報(bào)銷項(xiàng)目：各類器官或組織移植的器官源、組織源（燒傷病人皮膚移植除外）等項(xiàng)目不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。若心肺康復(fù)涉及此類項(xiàng)目，醫(yī)保不予報(bào)銷。
三、就醫(yī)機(jī)構(gòu)要求
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療，才能享受醫(yī)保報(bào)銷。東莞有眾多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。例如，在本市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行心肺康復(fù)，報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)都有相應(yīng)規(guī)定。
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。如果參保人自行選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)，通常無法獲得醫(yī)保報(bào)銷。
在廣東東莞，心肺康復(fù)項(xiàng)目能否醫(yī)保報(bào)銷，需綜合醫(yī)保類型、診療項(xiàng)目是否符合規(guī)定以及就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)等因素判斷。參保人在進(jìn)行心肺康復(fù)治療前，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，了解具體報(bào)銷政策，以便做好費(fèi)用規(guī)劃。
