2025年1月1日起，海南陵水成為全國首個實(shí)現(xiàn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算的縣級試點(diǎn)地區(qū)，覆蓋高血壓、糖尿病等12類病種。
這一舉措標(biāo)志著我國醫(yī)保異地結(jié)算改革向基層縱深推進(jìn)，陵水參保患者在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可憑社保卡直接結(jié)算門診特殊病種費(fèi)用，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷。此舉將惠及全縣約3.2萬慢性病患者，年均減少墊資壓力超2000萬元。
一、政策背景與實(shí)施要點(diǎn)
政策依據(jù)
- 基于國家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍的指導(dǎo)意見》，陵水被納入第二批試點(diǎn)。
- 與長三角、京津冀等先行地區(qū)相比，陵水試點(diǎn)側(cè)重縣域醫(yī)療資源整合，推動“小城市大服務(wù)”模式。
覆蓋范圍
項(xiàng)目 陵水試點(diǎn) 其他省份典型方案 病種數(shù)量 12類 5-15類（各省不一） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級 縣級醫(yī)院+省外三級醫(yī)院 以三甲醫(yī)院為主 結(jié)算效率 實(shí)時(shí)結(jié)算（≤3分鐘） 部分省份需1-3個工作日 技術(shù)支撐
- 依托國家醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)電子憑證全流程應(yīng)用。
- 引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)確保數(shù)據(jù)安全，結(jié)算錯誤率低于0.01%。
二、患者操作指南
備案流程
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP提交病歷證明，1個工作日內(nèi)審核。
- 線下：陵水醫(yī)保經(jīng)辦窗口提供“即來即辦”服務(wù)。
結(jié)算規(guī)則
- 按海南省級目錄報(bào)銷，待遇與本地就診一致。
- 起付線500元，報(bào)銷比例70%-90%（依病種分級）。
常見問題
- 暫不支持藥店購藥結(jié)算，2026年擬擴(kuò)展至連鎖藥店。
- 急診費(fèi)用需保留票據(jù)回陵水手工報(bào)銷。
三、改革意義與未來規(guī)劃
民生價(jià)值
- 緩解“墊資跑腿”痛點(diǎn)，尤其便利“候鳥老人”等流動群體。
- 推動陵水與北上廣深等38個城市建立醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。
深化方向
- 2026年計(jì)劃新增腫瘤放化療等5個病種。
- 探索與商業(yè)保險(xiǎn)銜接的“一站式”結(jié)算模式。
海南陵水的實(shí)踐為全國醫(yī)保一體化提供了基層樣本，通過精準(zhǔn)對接患者需求與技術(shù)賦能，顯著提升公共服務(wù)可及性。下一步將重點(diǎn)優(yōu)化異地監(jiān)管機(jī)制，確?；鸢踩c服務(wù)質(zhì)量同步提升。
