普通門診年度最高支付限額2179元，住院年度最高支付限額460336元
佛山市居民醫(yī)保參保老年人接受康復(fù)科治療的費(fèi)用報(bào)銷，需根據(jù)門診或住院治療類型，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)保目錄范圍及自付比例綜合計(jì)算。普通門診無起付線，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同報(bào)銷55%-75%；住院設(shè)起付線（一級(jí)醫(yī)院250元、二級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院1000元），起付線以上費(fèi)用按75%-90%報(bào)銷，同時(shí)受藥品、診療項(xiàng)目及耗材自付規(guī)則影響。
一、普通門診康復(fù)治療報(bào)銷
1. 報(bào)銷比例與限額
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別：一級(jí)及以下（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）報(bào)銷75%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55%。
- 年度最高支付限額：2179元，不累計(jì)、不滾存。
2. 醫(yī)保目錄自付規(guī)則
| 項(xiàng)目類型 | 自付比例 | 備注 |
|---|---|---|
| 甲類藥品 | 0% | 直接納入報(bào)銷范圍 |
| 乙類藥品 | 5%（個(gè)人先行自付后再按比例報(bào)銷） | - |
| 診療項(xiàng)目 | 10%（需自付項(xiàng)目）/ 0%（其他項(xiàng)目） | 按目錄分類執(zhí)行 |
| 醫(yī)用耗材 | 10%（單價(jià)＞500元透析材料）/ 0%（≤500元） | 透析治療材料單獨(dú)規(guī)定 |
二、住院康復(fù)治療報(bào)銷
1. 起付線與報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線 | 起付線以上報(bào)銷比例 | 特殊情形 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 250元 | 90% | 嚴(yán)重精神障礙住院無起付線 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 85% | 日間手術(shù)起付線500元/次 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1000元 | 75% | 轉(zhuǎn)診市外同級(jí)別比例一致 |
2. 年度最高支付限額
- 基本醫(yī)保：460336元（含住院及門診特定病種費(fèi)用）。
- 大病保險(xiǎn)：基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用超過2萬元的部分，按60%-80%二次報(bào)銷，年度限額100萬元。
3. 醫(yī)保目錄自付規(guī)則
- 藥品：甲類0%自付，乙類5%自付。
- 診療項(xiàng)目：?jiǎn)蝺r(jià)≤300元0%自付，＞300元10%自付。
- 醫(yī)用耗材：最高支付限價(jià)內(nèi)30%自付（透析材料0%），超限價(jià)部分50%納入大病保險(xiǎn)（年度限額9萬元）。
三、門診特定病種康復(fù)報(bào)銷
1. 適用病種與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 納入病種：如腦中風(fēng)后遺癥、骨折術(shù)后康復(fù)等62種門診特定病種。
- 報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院85%，三級(jí)醫(yī)院80%，與住院報(bào)銷規(guī)則一致。
- 年度限額：按病種設(shè)定，與住院費(fèi)用共享基本醫(yī)保年度限額460336元。
2. 異地就醫(yī)報(bào)銷
- 經(jīng)轉(zhuǎn)診備案：市外定點(diǎn)醫(yī)院按市內(nèi)同級(jí)別比例報(bào)銷。
- 未經(jīng)轉(zhuǎn)診：報(bào)銷比例降為市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%；非定點(diǎn)醫(yī)院降為30%。
佛山市居民醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)治療的報(bào)銷覆蓋門診、住院及門診特定病種，通過分級(jí)診療和目錄管理實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制。參保老年人可根據(jù)病情選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高報(bào)銷比例，并注意藥品、耗材的自付規(guī)則及年度限額，避免因超限導(dǎo)致自費(fèi)增加。大病保險(xiǎn)作為補(bǔ)充保障，進(jìn)一步減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建議就醫(yī)前確認(rèn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)診手續(xù)，確保合規(guī)報(bào)銷。
