部分符合規(guī)定的兒童康復(fù)項(xiàng)目，職工醫(yī)保可以報(bào)銷。
在吉林白城，職工醫(yī)保對(duì)于符合醫(yī)保目錄內(nèi)的兒童康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，在達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)后，按照相應(yīng)比例報(bào)銷。但不同康復(fù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等因素，會(huì)影響具體報(bào)銷情況。
一、醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)規(guī)則
- 門診報(bào)銷：職工普通門診統(tǒng)籌在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為 60%、55%、50%，退休人員支付比例分別為 63%、58%、53%。起付線以上政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為 1000 元。
- 住院報(bào)銷：年度首次住院起付線，一級(jí)醫(yī)院 300 元、二級(jí)醫(yī)院 500 元、三級(jí)醫(yī)院 800 元；再次或多次住院起付線，一級(jí)醫(yī)院 200 元、二級(jí)醫(yī)院 300 元、三級(jí)醫(yī)院 500 元。支付比例方面，在職職工為 92%，退休職工為 95%。年度最高支付限額為 11 萬元（2024 年 5 月 1 日?qǐng)?zhí)行）。
二、兒童康復(fù)項(xiàng)目具體報(bào)銷情況
- 符合報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目：如果兒童康復(fù)項(xiàng)目被列入吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，且滿足臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜，由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)這些條件，就有可能獲得報(bào)銷。例如常見的小兒腦癱康復(fù)訓(xùn)練、聽力言語康復(fù)訓(xùn)練等項(xiàng)目，若符合上述要求，在規(guī)定限額內(nèi)可按比例報(bào)銷。
- 不予報(bào)銷的情況：若康復(fù)項(xiàng)目屬于以下范疇，則不能通過職工醫(yī)保報(bào)銷。包括主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干（水）果類、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑、各類藥品中的果味制劑和口服泡騰劑、血液制品和蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外），以及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品或項(xiàng)目。就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他生活服務(wù)費(fèi)用，也不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。
三、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷差異
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 門診起付標(biāo)準(zhǔn) | 門診在職職工報(bào)銷比例 | 門診退休職工報(bào)銷比例 | 住院首次起付標(biāo)準(zhǔn) | 住院在職職工報(bào)銷比例 | 住院退休職工報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 200 元 | 60% | 63% | 300 元 | 92% | 95% |
| 二級(jí) | 200 元 | 55% | 58% | 500 元 | 92% | 95% |
| 三級(jí) | 300 元 | 50% | 53% | 800 元 | 92% | 95% |
在吉林白城，職工醫(yī)保對(duì)于兒童康復(fù)有相應(yīng)報(bào)銷政策，但需關(guān)注康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等因素。家長在為孩子進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，建議提前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門咨詢，確認(rèn)具體報(bào)銷細(xì)節(jié)，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
