在職人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例分別為 65%、60%、55%；退休人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例分別為 70%、65%、60%。
在甘肅嘉峪關(guān)，職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療時(shí)，若在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)急診就醫(yī)，一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元以上、最高支付限額 2500 元以?xún)?nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，可納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按上述對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo) 。乙類(lèi)藥品、項(xiàng)目、耗材則需先由個(gè)人自付 5%，再按相應(yīng)比例予以報(bào)銷(xiāo)。
一、門(mén)診共濟(jì)保障待遇詳情
- 報(bào)銷(xiāo)比例
- 在職人員：在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例為 65% ，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60% ，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 55% 。
- 退休人員：在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例為 70% ，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65% ，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60% 。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，即參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門(mén)急診就醫(yī)費(fèi)用累計(jì)超過(guò) 200 元的部分，才會(huì)按照相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。最高支付限額是 2500 元，意味著在政策范圍內(nèi)，當(dāng)年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額上限為 2500 元 。
- 報(bào)銷(xiāo)范圍：普通門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍需符合國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以及耗材目錄相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。例如常見(jiàn)的康復(fù)治療項(xiàng)目如物理治療（電療、磁療等）、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等，若在醫(yī)保目錄內(nèi)，則有可能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo) 。但如果是目錄外的康復(fù)項(xiàng)目，如某些高端康復(fù)輔助器具等費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
- 乙類(lèi)項(xiàng)目特殊規(guī)定：乙類(lèi)藥品、項(xiàng)目、耗材先由個(gè)人自付 5%，剩余部分再按上述對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。比如某乙類(lèi)康復(fù)治療項(xiàng)目費(fèi)用為 1000 元，先自付 5% 即 50 元，剩下 950 元再按參保人員對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷(xiāo) 。
二、住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)情況
- 一級(jí)醫(yī)院
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院起付線(xiàn)一般在 400 - 1300 元之間 。第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)通常降低 100 - 650 元 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 3000 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 90%；3000 元以上至 5000 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 95% 。
- 二級(jí)醫(yī)院
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院起付線(xiàn)在 600 - 1600 元之間 。后續(xù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 10000 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 75%；10000 元以上至 20000 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 85% 。
- 三級(jí)醫(yī)院
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院起付線(xiàn)在 800 - 2000 元之間 。再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 15000 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 65%；15000 元以上至 30000 元，報(bào)銷(xiāo)比例為 75% 。
三、其他注意事項(xiàng)
- 門(mén)診慢特病與門(mén)診共濟(jì)關(guān)系：已由門(mén)診慢特病待遇支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不能再重復(fù)享受門(mén)診共濟(jì)保障報(bào)銷(xiāo) 。例如，若神經(jīng)康復(fù)患者同時(shí)符合門(mén)診慢特病（如腦血管病后遺癥等相關(guān)病種）條件，按門(mén)診慢特病政策報(bào)銷(xiāo)后，其神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用不再通過(guò)門(mén)診共濟(jì)保障報(bào)銷(xiāo) 。
- 異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)情況
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：無(wú)需備案，報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行參保人當(dāng)?shù)兀斡P(guān)）的異地就醫(yī)方案，即與在嘉峪關(guān)本地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例一致 。
- 跨省異地就醫(yī)：備案后可直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行參保人當(dāng)?shù)兀斡P(guān)）的異地就醫(yī)方案 。若未辦理備案，報(bào)銷(xiāo)比例可能下降 10% - 20% 。例如在省外進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，已備案情況下，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)急診就醫(yī)，符合條件費(fèi)用按嘉峪關(guān)本地對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)；未備案則可能在原有比例基礎(chǔ)上降低報(bào)銷(xiāo)比例 。
甘肅嘉峪關(guān)職工醫(yī)保在康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)方面，門(mén)診和住院都有相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)政策，門(mén)診通過(guò)門(mén)診共濟(jì)保障，住院按醫(yī)院級(jí)別有不同起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員需注意報(bào)銷(xiāo)范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及異地就醫(yī)備案等情況，以確保自身能合理享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
