60%-80%報(bào)銷比例，部分項(xiàng)目需預(yù)先審批。
海南省萬寧市居民醫(yī)保將兒童康復(fù)治療納入報(bào)銷范圍，具體政策依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》及地方補(bǔ)充規(guī)定，覆蓋運(yùn)動(dòng)療法、言語訓(xùn)練等20余項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目。
一、政策依據(jù)與覆蓋范圍
政策文件
- 海南省醫(yī)療保障局于2023年修訂的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付管理的通知》明確，0-14歲兒童在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療可申請醫(yī)保報(bào)銷。
- 萬寧市同步執(zhí)行省級政策，對門診康復(fù)和住院康復(fù)實(shí)行差異化報(bào)銷（見表1）。
項(xiàng)目類型 門診報(bào)銷比例 住院報(bào)銷比例 年封頂線（元） 需審批材料 運(yùn)動(dòng)療法 60% 70% 12000 診斷證明、康復(fù)計(jì)劃書 認(rèn)知知覺訓(xùn)練 50% 65% 10000 專科醫(yī)師評估報(bào)告 言語吞咽訓(xùn)練 55% 70% 15000 語言評估量表、治療記錄 適用人群
- 需為萬寧市戶籍或連續(xù)參保滿2年的異地戶籍兒童。
- 診斷范圍包括腦癱、自閉癥、發(fā)育遲緩等8類疾病，需提供三甲醫(yī)院出具的疾病診斷證明書。
二、報(bào)銷流程與材料要求
門診報(bào)銷
- 持醫(yī)保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，自付部分當(dāng)場繳納。
- 需留存治療明細(xì)清單及處方箋備查，年度累計(jì)超過8000元部分可申請二次報(bào)銷。
住院報(bào)銷
- 入院時(shí)提交《海南省兒童康復(fù)治療審批表》，由主治醫(yī)師和醫(yī)保科雙簽章。
- 跨市就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
三、限制性條款與特殊情形
除外項(xiàng)目
- 高壓氧艙治療、水療等非必需項(xiàng)目不納入報(bào)銷。
- 民營康復(fù)機(jī)構(gòu)需具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)方可結(jié)算。
爭議處理
- 對報(bào)銷金額存疑時(shí)，可向萬寧市醫(yī)保中心提交《費(fèi)用復(fù)核申請表》，15個(gè)工作日內(nèi)出具審核意見。
- 重大疾病患者可申請醫(yī)療救助，年度最高補(bǔ)助5萬元。
海南省通過精細(xì)化醫(yī)保政策顯著減輕了兒童康復(fù)家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需注意及時(shí)更新醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目清單，確保報(bào)銷權(quán)益。建議患兒家屬在治療前向醫(yī)院醫(yī)保辦或12345熱線咨詢最新細(xì)則，避免因材料不全影響報(bào)銷時(shí)效。
