29個（職工醫(yī)保）/32個（居民醫(yī)保）
2025年在福建南平辦理門診特殊病種，參保人需患有福建省規(guī)定的特定慢性病或重特大疾病病種，并經(jīng)具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？漆t(yī)師確診，提供完整病歷資料后，按規(guī)定流程申請并獲得認(rèn)定。
一、準(zhǔn)入病種范圍
- 職工醫(yī)保病種目錄：根據(jù)最新政策調(diào)整，南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種種類參照省級規(guī)定，確定為29個 。
- 居民醫(yī)保病種目錄：南平市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種種類在原有基礎(chǔ)上已調(diào)整為32個，具體病種范圍覆蓋高血壓、糖尿病等常見慢病，并執(zhí)行現(xiàn)行管理與支付規(guī)定 。
二、核心申請條件
- 參保狀態(tài)要求：申請人必須是南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員，并按時足額繳納保險費(fèi)用 。對于在職職工，通常要求處于正常繳費(fèi)狀態(tài)；退休人員需已辦理退休手續(xù)并享受醫(yī)保待遇。
- 疾病診斷要求：申請人所患疾病必須屬于上述公布的門診特殊病種目錄范圍內(nèi)。診斷必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生做出，且需提供明確、規(guī)范的醫(yī)學(xué)證明材料，包括但不限于完整的病歷資料、相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告或由主治醫(yī)師出具的疾病診斷證明書 。
- 醫(yī)師資質(zhì)要求：負(fù)責(zé)填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》的醫(yī)師，必須是具備相應(yīng)專科主治醫(yī)師及以上職稱的專業(yè)醫(yī)生 。該醫(yī)師需在南平市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，其專業(yè)領(lǐng)域需與申請的病種相符 。
三、申請材料與流程
- 必備材料：
- 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)章的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 。
- 與申請病種直接相關(guān)的、能明確診斷的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明 。
- 辦理方式：
- 線下辦理：將上述紙質(zhì)材料提交至指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口進(jìn)行審核和備案 。
- 線上辦理：參保人員可通過“閩政通”App、“福建醫(yī)療保障”App等官方公共服務(wù)渠道，在“特殊病種認(rèn)定申請”模塊中進(jìn)行自主智能申報(bào)，實(shí)現(xiàn)“即申即享” 。線上流程同樣需要上傳清晰的電子版申請表和診斷證明材料。
對比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 29個 | 32個 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 普通門診與門診特殊病種合并累計(jì)，年度起付線為600元 。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。 | 具體起付線按居民醫(yī)保政策執(zhí)行，通常低于職工醫(yī)保，部分病種在基層機(jī)構(gòu)可能免起付。 |
報(bào)銷比例 | 按住院的報(bào)銷比例執(zhí)行 。在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物，按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例支付 。 | 報(bào)銷比例依據(jù)政策規(guī)定，一般低于職工醫(yī)保，但高于普通門診統(tǒng)籌。 |
年度封頂線 | 年度封頂線內(nèi)費(fèi)用納入報(bào)銷，高血壓及糖尿病封頂線各為6000元 。年度門診特殊病種與住院總費(fèi)用合計(jì)不超過住院封頂線 。 | 設(shè)有年度最高支付限額，具體額度根據(jù)政策規(guī)定，通常低于職工醫(yī)保。 |
主要優(yōu)勢 | 報(bào)銷比例高，封頂線相對較高，可享受門診共濟(jì)保障機(jī)制。 | 覆蓋人群廣，對低收入群體保障性強(qiáng)，部分病種在基層就診免起付。 |
符合條件的參保人員通過規(guī)范的申請流程獲得門診特殊病種認(rèn)定后，即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門診報(bào)銷待遇，其報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，有效減輕了長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
