可以，符合規(guī)定的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目在泰州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療可使用職工醫(yī)保報(bào)銷。
江蘇泰州的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)后康復(fù)治療費(fèi)用，可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍 。具體報(bào)銷政策與治療項(xiàng)目性質(zhì)（門診或住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以及是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目密切相關(guān)。
一、報(bào)銷適用范圍
- 項(xiàng)目性質(zhì)界定：產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)通常包括盆底肌功能訓(xùn)練、腹直肌分離修復(fù)、乳腺疏通、形體恢復(fù)指導(dǎo)等。能否報(bào)銷取決于該項(xiàng)目是否被納入《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》。泰州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄 。只有目錄內(nèi)明確列出的、由專業(yè)醫(yī)療人員提供的、具有治療性質(zhì)的康復(fù)項(xiàng)目才可能被覆蓋，純保健或美容性質(zhì)的服務(wù)不在報(bào)銷之列。
- 服務(wù)場(chǎng)所要求：必須在泰州市內(nèi)已開通醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。例如，泰州市中醫(yī)院作為公立三級(jí)甲等醫(yī)院，設(shè)有婦產(chǎn)科及相關(guān)康復(fù)服務(wù) ，其提供的符合規(guī)定的康復(fù)項(xiàng)目可按規(guī)定結(jié)算 。
二、報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
- 門診康復(fù)報(bào)銷：對(duì)于在門診接受的產(chǎn)后康復(fù)治療，職工醫(yī)保實(shí)行門診共濟(jì)保障機(jī)制 。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員800元/年、退休人員500元/年 。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，起付線以上部分，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn) 。若康復(fù)項(xiàng)目屬于專科門診特殊病種范疇，則可能享有更高報(bào)銷比例 。
- 住院康復(fù)報(bào)銷：如果產(chǎn)后康復(fù)因病情需要住院進(jìn)行，則按住院待遇報(bào)銷。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員800元/年、退休人員500元/年 。市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為88%，二級(jí)為72%，三級(jí)為66% 。最高支付限額為9000元/年（指政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用）。報(bào)銷比例會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同 。
三、關(guān)鍵影響因素對(duì)比
影響因素 | 門診康復(fù)報(bào)銷情況 | 住院康復(fù)報(bào)銷情況 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 在職800元/年，退休500元/年 | 在職800元/年，退休500元/年 |
報(bào)銷比例（市內(nèi)） | 一級(jí)及以下75%，二級(jí)及以上65% | 一級(jí)88%，二級(jí)72%，三級(jí)66% |
年度最高支付限額 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)不超過9000元/年 | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)不超過9000元/年 |
主要適用場(chǎng)景 | 非住院期間的定期康復(fù)理療、指導(dǎo) | 因并發(fā)癥或嚴(yán)重功能障礙需住院系統(tǒng)康復(fù) |
費(fèi)用結(jié)算方式 | 按門診費(fèi)用規(guī)則結(jié)算 | 按住院費(fèi)用規(guī)則結(jié)算 |
符合條件的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目，無論是門診還是住院形式，在泰州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受職工醫(yī)保的相應(yīng)報(bào)銷待遇，但必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保目錄、起付線和報(bào)銷比例的規(guī)定。
