2025年江蘇鹽城門(mén)診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)流程
鹽城門(mén)診慢特病患者在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，需完成病種認(rèn)定、選定點(diǎn)、刷卡結(jié)算等步驟，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及轉(zhuǎn)診情況浮動(dòng)，最高可達(dá)90%。以下為詳細(xì)流程及規(guī)則說(shuō)明：
一、病種認(rèn)定與定點(diǎn)選擇
病種范圍
- 城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保門(mén)診慢特病病種均增至68種，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)疾病。
- 新增病種包括罕見(jiàn)病、精神類(lèi)疾病等，具體清單可通過(guò)“鹽城本地寶”查詢。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
- 患者需在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為門(mén)診慢特病購(gòu)藥點(diǎn)，每年可調(diào)整1次。
- 跨省異地購(gòu)藥需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷(xiāo)比例降低15%-20%。
二、購(gòu)藥與報(bào)銷(xiāo)流程
購(gòu)藥準(zhǔn)備
- 必須攜帶醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，現(xiàn)金結(jié)算無(wú)效。
- 處方需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具，注明慢特病病種代碼及藥品名稱。
結(jié)算規(guī)則
起付線與報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例（職工） 報(bào)銷(xiāo)比例（居民） 一級(jí)/社區(qū)醫(yī)院 0-200 90%-95% 80%-85% 二級(jí)醫(yī)院 300-500 85%-90% 70%-75% 三級(jí)醫(yī)院 600-800 80%-85% 60%-65% 注：異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例額外降低 5%-20%，具體取決于轉(zhuǎn)診備案類(lèi)型 年度限額
- 單病種年度報(bào)銷(xiāo)上限為1600-80000元，多病種疊加最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
- 職工醫(yī)保參保人年度限額高于居民醫(yī)保約20%-30%。
三、特殊情形處理
急診或系統(tǒng)故障
現(xiàn)金結(jié)算后需在7個(gè)工作日內(nèi)攜帶發(fā)票、處方等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)。
轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)
- 市外轉(zhuǎn)診需由三級(jí)醫(yī)院或省級(jí)重點(diǎn)專科出具證明，報(bào)銷(xiāo)比例降低5%-20%。
- 異地長(zhǎng)期居住人員備案后，報(bào)銷(xiāo)比例與市內(nèi)一致。
四、注意事項(xiàng)
藥品目錄限制
僅限使用江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品，自費(fèi)藥及保健品不納入報(bào)銷(xiāo)。
違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)
偽造處方或冒名購(gòu)藥將被列入醫(yī)保失信名單，暫停報(bào)銷(xiāo)資格1-3年。
鹽城門(mén)診慢特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)需嚴(yán)格遵循“認(rèn)定-選點(diǎn)-刷卡”流程，患者應(yīng)優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高報(bào)銷(xiāo)比例。建議通過(guò)“鹽城本地寶”微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢政策更新及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保合規(guī)用藥與高效報(bào)銷(xiāo)。
