54家
2025年新疆新星市門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院共54家，覆蓋惡性腫瘤、終末期腎病、罕見病等12類特殊病種，患者需通過線上或線下渠道選擇定點(diǎn)醫(yī)院并完成備案，可在全疆范圍內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，其中職工醫(yī)保最高報(bào)銷比例達(dá)90%，居民醫(yī)保統(tǒng)一為80%。
一、政策背景與實(shí)施范圍
1. 政策依據(jù)與目標(biāo)
根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2023-2030年）》及新星市衛(wèi)健委專項(xiàng)文件，定點(diǎn)醫(yī)院制度于2025年1月正式實(shí)施，旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高特殊病種診療效率，減輕患者跨機(jī)構(gòu)輾轉(zhuǎn)負(fù)擔(dān)。
2. 覆蓋病種與定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量
首批納入12類特殊病種，包括惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌等）、罕見病（戈謝病、漸凍癥等）、終末期器官病變（尿毒癥、肝硬化晚期等）。全市共設(shè)54家定點(diǎn)醫(yī)院，其中惡性腫瘤定點(diǎn)3家，罕見病定點(diǎn)2家，終末期器官病變定點(diǎn)4家。
| 病種類別 | 代表疾病 | 定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量 | 是否需備案 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、乳腺癌 | 3家 | 是 |
| 罕見病 | 戈謝病、漸凍癥 | 2家 | 是 |
| 終末期器官病變 | 尿毒癥、肝硬化晚期 | 4家 | 否 |
3. 目標(biāo)人群與異地就醫(yī)
覆蓋范圍為新星市戶籍或長(zhǎng)期居住證持有者，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診后可申請(qǐng)定點(diǎn)診療資格。異地參?；颊咝杼峁┺D(zhuǎn)診證明，疆內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)需提前備案，10種慢特病已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
二、定點(diǎn)醫(yī)院選擇與管理
1. 醫(yī)院資質(zhì)與選擇規(guī)則
參保人員可在全疆范圍內(nèi)自主選擇2家具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含三甲醫(yī)院），其中新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院、烏魯木齊市中心醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院為特殊病種鑒定與診療核心機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（如石油新村街道景寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）提供基礎(chǔ)慢性病診療，綜合醫(yī)院（如烏魯木齊寶石花醫(yī)院）支持跨省異地結(jié)算。
2. 申請(qǐng)與備案流程
- 線上渠道：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或政務(wù)網(wǎng)提交《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、醫(yī)保憑證、病史資料等電子材料，審核結(jié)果實(shí)時(shí)查詢。
- 線下渠道：前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院（如新星醫(yī)院）提交紙質(zhì)材料，包括身份證復(fù)印件、住院病歷（1年內(nèi)有效）、1寸照片等，現(xiàn)場(chǎng)完成初審與備案。
3. 年度維護(hù)與變更
每年12月1日至12月31日為定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)整期，逾期需等待次年開放。患者可根據(jù)病情、地理位置等因素變更定點(diǎn)醫(yī)院，但一年內(nèi)原則上不得變更。
三、醫(yī)保報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與支付限額
| 醫(yī)保類型 | 甲類特殊病種 | 乙類特殊病種 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%-90% | 先行自付30%后按70%報(bào)銷 | 4000元（普通門診） |
| 居民醫(yī)保 | 60%-80% | 同職工醫(yī)保 | 3000元（普通門診） |
2. 特殊群體待遇
重度殘疾人等群體報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，部分項(xiàng)目全額覆蓋。惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重癥病種職工醫(yī)保報(bào)銷比例提升至90%，居民醫(yī)保統(tǒng)一為80%。
四、就醫(yī)與結(jié)算注意事項(xiàng)
1. 首診與復(fù)診管理
部分病種要求首診醫(yī)院為鑒定機(jī)構(gòu)（如新星醫(yī)院），但后續(xù)復(fù)診可跨院?；颊咝柙?strong>定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)方可享受報(bào)銷，未備案或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)可能影響待遇。
2. 材料與憑證要求
結(jié)算時(shí)需提供醫(yī)保憑證、身份證、診斷證明、處方及費(fèi)用清單。異地就醫(yī)需攜帶轉(zhuǎn)診證明（跨省）或直接持醫(yī)保電子憑證（疆內(nèi)），確保病歷信息與診斷結(jié)果一致。
3. 查詢與服務(wù)優(yōu)化
患者可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢定點(diǎn)醫(yī)院名單及病種結(jié)算資格，或撥打醫(yī)保熱線12393咨詢辦理進(jìn)度。定點(diǎn)醫(yī)院（如新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）設(shè)慢病管理專項(xiàng)門診，提供“一站式”鑒定與結(jié)算服務(wù)。
2025年新疆新星市門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院制度通過規(guī)范診療流程、擴(kuò)大選擇范圍、優(yōu)化報(bào)銷政策，為患者提供便捷高效的醫(yī)療保障。參保人員應(yīng)及時(shí)完成定點(diǎn)備案，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保待遇無縫銜接，同時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)調(diào)整以維護(hù)自身權(quán)益。
