部分康復(fù)治療項(xiàng)目可報(bào)銷(xiāo)，但無(wú)專(zhuān)項(xiàng)兒童康復(fù)病種。
在四川攀枝花，職工醫(yī)保目前并未將兒童康復(fù)類(lèi)病種（如腦癱康復(fù)治療、兒童孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲緩等）納入門(mén)診特殊疾病補(bǔ)助范圍，因此無(wú)法像城鄉(xiāng)居民醫(yī)保那樣專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)這些疾病的康復(fù)費(fèi)用。不過(guò)，職工醫(yī)保參保兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行部分物理治療與康復(fù)項(xiàng)目時(shí)，若項(xiàng)目屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)，可按規(guī)定享受一定比例報(bào)銷(xiāo)。職工醫(yī)保參保人員也可為家人（包括子女）繳納居民醫(yī)保，從而通過(guò)居民醫(yī)保享受更全面的兒童康復(fù)病種報(bào)銷(xiāo)政策。
一、攀枝花市職工醫(yī)保與兒童康復(fù)報(bào)銷(xiāo)政策現(xiàn)狀
職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾病病種范圍
- 職工醫(yī)保的門(mén)診特殊疾病補(bǔ)助主要覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等成人高發(fā)或重大疾病，未包含兒童康復(fù)類(lèi)病種。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則明確將腦癱康復(fù)治療（限14歲以下）、自閉癥（限14歲以下）、精神發(fā)育遲緩（限14歲以下）等納入門(mén)特補(bǔ)助，并可享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)。
- 職工醫(yī)保參保兒童如需專(zhuān)項(xiàng)兒童康復(fù)病種報(bào)銷(xiāo)，需轉(zhuǎn)換為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或通過(guò)其他補(bǔ)充保險(xiǎn)途徑。
職工醫(yī)保下康復(fù)治療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)
- 職工醫(yī)保雖無(wú)專(zhuān)項(xiàng)兒童康復(fù)病種，但部分物理治療與康復(fù)項(xiàng)目（如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等）若在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)，可在普通門(mén)診或住院時(shí)按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 攀枝花市目前190項(xiàng)物理治療與康復(fù)項(xiàng)目中，已有102項(xiàng)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，具體需對(duì)照醫(yī)保目錄及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目。
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保兒童康復(fù)報(bào)銷(xiāo)對(duì)比
下表對(duì)比職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在兒童康復(fù)報(bào)銷(xiāo)方面的主要差異：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
專(zhuān)項(xiàng)兒童康復(fù)病種 | 無(wú) | 有（腦癱、孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲緩等） |
報(bào)銷(xiāo)年齡限制 | 無(wú)專(zhuān)項(xiàng)病種，無(wú)年齡限制 | 一般限14歲以下（部分病種限6歲以下） |
報(bào)銷(xiāo)方式 | 普通門(mén)診/住院按項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo) | 門(mén)診特殊疾病補(bǔ)助+普通門(mén)診/住院報(bào)銷(xiāo) |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 按職工醫(yī)保普通門(mén)診/住院標(biāo)準(zhǔn) | 按居民醫(yī)保門(mén)特或普通住院標(biāo)準(zhǔn) |
年度限額 | 普通門(mén)診年度限額1500元，住院按職工標(biāo)準(zhǔn) | 普通門(mén)診年度限額300-500元，住院按居民標(biāo)準(zhǔn) |
轉(zhuǎn)換醫(yī)保類(lèi)型 | 可為子女繳納居民醫(yī)保 | 不可直接轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保 |
二、職工醫(yī)保下兒童康復(fù)報(bào)銷(xiāo)實(shí)操要點(diǎn)
報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目與條件
- 只有醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)治療項(xiàng)目才能報(bào)銷(xiāo)，且需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
- 康復(fù)輔助器具、訓(xùn)練費(fèi)用等通常不納入報(bào)銷(xiāo)，僅部分物理治療與康復(fù)項(xiàng)目可報(bào)。
- 報(bào)銷(xiāo)需提供正規(guī)醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、診斷證明等材料。
報(bào)銷(xiāo)流程與材料
- 普通門(mén)診：累計(jì)費(fèi)用超過(guò)起付線（在職職工200元/年）后，按50%-65%報(bào)銷(xiāo)，年度最高1500元。
- 住院康復(fù)：按職工醫(yī)保住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，起付線200-700元（醫(yī)院等級(jí)不同），報(bào)銷(xiāo)比例60%-80%。
- 材料一般包括：醫(yī)?？?/strong>、身份證、醫(yī)院費(fèi)用清單、診斷證明等。
轉(zhuǎn)換居民醫(yī)保策略
- 職工醫(yī)保參保人可用個(gè)人賬戶余額為子女繳納居民醫(yī)保費(fèi)用，從而享受兒童康復(fù)病種專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)。
- 居民醫(yī)保參保兒童，如符合門(mén)特補(bǔ)助條件，可申請(qǐng)腦癱康復(fù)治療、孤獨(dú)癥等病種報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例和限額優(yōu)于普通門(mén)診。
三、兒童康復(fù)報(bào)銷(xiāo)注意事項(xiàng)與建議
提前確認(rèn)項(xiàng)目與醫(yī)院
- 就醫(yī)前應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保局確認(rèn)所需康復(fù)項(xiàng)目是否在報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)。
- 優(yōu)先選擇醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，避免非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
材料齊全與及時(shí)報(bào)銷(xiāo)
- 保留所有醫(yī)療票據(jù)和診斷證明，部分項(xiàng)目需事前備案或審批。
- 普通門(mén)診費(fèi)用一般即時(shí)結(jié)算，住院和門(mén)特補(bǔ)助需按年度或季度集中報(bào)銷(xiāo)。
結(jié)合居民醫(yī)保與殘聯(lián)救助
- 如職工醫(yī)保無(wú)法滿足兒童康復(fù)需求，建議為子女參保居民醫(yī)保，并申請(qǐng)門(mén)特補(bǔ)助。
- 部分0-6歲貧困殘疾兒童還可通過(guò)殘聯(lián)項(xiàng)目獲得康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)助，與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)形成互補(bǔ)。
在四川攀枝花，職工醫(yī)保目前無(wú)法專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)兒童康復(fù)病種，但部分康復(fù)治療項(xiàng)目可按普通門(mén)診或住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。如需更全面的兒童康復(fù)保障，建議通過(guò)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為子女繳納居民醫(yī)保，從而享受門(mén)特補(bǔ)助政策。結(jié)合殘聯(lián)救助等補(bǔ)充渠道，可有效減輕兒童康復(fù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確?；純韩@得及時(shí)、持續(xù)的康復(fù)治療。
