在職職工報(bào)銷比例最高達(dá)90%，退休人員達(dá)95%
廣東珠海職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科及骨科康復(fù)治療的報(bào)銷覆蓋門診、住院及特定病種等多場(chǎng)景，結(jié)合基本醫(yī)保與補(bǔ)充保險(xiǎn)可實(shí)現(xiàn)較高比例費(fèi)用減免。
一、門診康復(fù)治療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
普通門診統(tǒng)籌
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：
- 在職職工：80%（簽約家庭醫(yī)生提升至85%）
- 退休人員：85%（簽約家庭醫(yī)生提升至90%）
- 二級(jí)及以上醫(yī)院：
- 二級(jí)醫(yī)院：70%
- 三級(jí)醫(yī)院：50%
- 年度支付限額：與住院合并累計(jì)3500元。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：
門診特定病種（如骨折康復(fù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)）
- 報(bào)銷比例：按住院比例執(zhí)行，即一級(jí)醫(yī)院94%、二級(jí)醫(yī)院93%、三級(jí)醫(yī)院92%（退休人員統(tǒng)一95%）。
- 年度限額：
- 中額病種（如慢性骨關(guān)節(jié)炎）：7200-12000元
- 高額病種（如脊髓損傷康復(fù)）：最高40萬(wàn)元。
二、住院康復(fù)治療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)院等級(jí) | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 94% | 95% | 300 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 93% | 95% | 500 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 92% | 95% | 700 |
| 市外轉(zhuǎn)診 | 降低2% | 降低2% | 800 |
- 支付范圍：
- 4.5萬(wàn)元以下部分按上述比例報(bào)銷；
- 4.5萬(wàn)-25萬(wàn)元部分按90%報(bào)銷（市外轉(zhuǎn)診88%）。
- 最高支付限額：年度累計(jì)25萬(wàn)元（含大病保險(xiǎn)）。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷
- 自付部分補(bǔ)償：年度自付超1萬(wàn)元后，超出部分報(bào)銷70%；
- 高額費(fèi)用補(bǔ)償：住院總費(fèi)用超15萬(wàn)元部分報(bào)銷80%；
- 特定自費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償（如骨科進(jìn)口器械）：費(fèi)用超3萬(wàn)元部分報(bào)銷70%。
四、報(bào)銷條件與材料
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在珠海市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)或簽約家庭醫(yī)生服務(wù)單位就醫(yī)；
- 診療范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目（如物理治療、運(yùn)動(dòng)療法）；
- 材料清單：醫(yī)?？?、診斷證明、費(fèi)用清單、康復(fù)治療計(jì)劃書(shū)。
廣東珠海職工醫(yī)保通過(guò)多層次保障顯著降低康復(fù)治療負(fù)擔(dān)，但需注意選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、提前確認(rèn)診療項(xiàng)目合規(guī)性，并結(jié)合補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)一步減少自費(fèi)支出。
