截至目前，河南省平頂山市已實(shí)現(xiàn)10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算 。
為貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革、提升醫(yī)保管理服務(wù)高效便民的部署，河南省平頂山市積極響應(yīng)并推進(jìn)門診慢特病跨省直接結(jié)算工作。根據(jù)最新政策，平頂山市參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，針對(duì)特定病種可享受直接結(jié)算服務(wù)，無需再先行墊付高額醫(yī)療費(fèi)用。
具體政策要點(diǎn)如下：
(一) 核心政策內(nèi)容
開通病種范圍
平頂山市已將國(guó)家統(tǒng)一部署的 5種門診慢特病 與河南省新增的 5種門診慢特病 全部納入跨省直接結(jié)算范圍，共計(jì) 10種 。表1：2025年河南平頂山市開通的10種門診慢特病跨省直接結(jié)算病種
序號(hào) 病種名稱 1-5 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 6-10 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋
為確保政策落地，平頂山市持續(xù)拓寬異地就醫(yī)備案渠道，并擴(kuò)大了異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍。全市已開通普通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)87家，各縣(市、區(qū))至少有1家機(jī)構(gòu)可提供服務(wù)。已開通上述10種門診慢特病跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已基本覆蓋全市。結(jié)算執(zhí)行原則
在異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中，遵循“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的原則，即執(zhí)行就醫(yī)地的藥品和診療項(xiàng)目目錄，但支付比例和年度支付限額等報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)，均執(zhí)行參保地平頂山市的政策。
(二) 政策實(shí)施背景與成效
政策推進(jìn)背景
門診慢特病跨省直接結(jié)算工作是國(guó)家醫(yī)保局自2021年9月啟動(dòng)的重點(diǎn)改革試點(diǎn)之一，旨在解決異地就醫(yī)患者墊付壓力大、報(bào)銷流程繁瑣的問題。河南省作為改革的積極響應(yīng)者，自2022年起分階段推進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)了10種門診慢特病的跨省直接結(jié)算。政策顯著成效
該政策的實(shí)施已取得顯著成效，有效減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以2023年為例，全國(guó)范圍內(nèi)已開通的5種門診慢特病跨省直接結(jié)算，累計(jì)為參保人減少墊付資金達(dá)33.52億元。平頂山市作為河南省的一部分，其參保人員也切實(shí)享受到了這一改革紅利。
