學(xué)生兒童門(mén)診特殊病種年度最高支付限額最高可達(dá)60000元，苯丙酮尿癥（18歲及以下）為14000元。
2025年，甘肅省定西市對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童，其門(mén)診特殊病種待遇在全省統(tǒng)一政策框架下執(zhí)行，覆蓋范圍包括多種慢性特殊疾病及罕見(jiàn)病，報(bào)銷(xiāo)比例普遍為70%，并設(shè)有明確的年度最高支付限額，其中部分罕見(jiàn)病病種有更高保障。
一、門(mén)診特殊病種分類(lèi)與報(bào)銷(xiāo)比例
- 門(mén)診特殊病種依據(jù)疾病嚴(yán)重程度和治療費(fèi)用分為I至IV類(lèi)及特定罕見(jiàn)病 。參保學(xué)生兒童經(jīng)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因治療該病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用可納入報(bào)銷(xiāo)范圍 。
- 對(duì)于大部分納入的慢性特殊疾病，統(tǒng)籌基金按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的70%比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo) 。此報(bào)銷(xiāo)比例適用于如高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢特病，符合全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 。
- 針對(duì)苯丙酮尿癥（PKU）等罕見(jiàn)病，其特殊食品和必需藥品已納入醫(yī)保門(mén)診慢特病保障范圍，并按藥品管理規(guī)定掛網(wǎng)采購(gòu) 。戈謝病等其他罕見(jiàn)病門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為50% 。
二、年度最高支付限額與特殊保障
- 不同類(lèi)別門(mén)診特殊病種設(shè)定了差異化的年度最高支付限額：I類(lèi)病種為20000元，Ⅱ類(lèi)為10000元，Ⅲ類(lèi)為3000元，Ⅳ類(lèi)為2000元 。
- 尿毒癥透析治療作為重點(diǎn)保障病種，其年度內(nèi)最高支付限額大幅提升至60000元 。
- 苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）享有專(zhuān)項(xiàng)保障，年度最高支付限額為14000元 。
- 2025年，甘肅省醫(yī)保新政將新增的13個(gè)罕見(jiàn)病用藥納入保障范圍，提升了對(duì)罕見(jiàn)病群體的綜合保障水平 。定西市作為省內(nèi)地區(qū)，同步執(zhí)行此項(xiàng)省級(jí)政策，確保符合條件的學(xué)生兒童能及時(shí)獲得相關(guān)藥品保障 。
對(duì)比項(xiàng)目 | 常見(jiàn)慢性特殊疾病 (如I-IV類(lèi)) | 尿毒癥透析治療 | 苯丙酮尿癥 (≤18歲) | 其他罕見(jiàn)病 (如戈謝病) |
|---|---|---|---|---|
年度最高支付限額 | 2000元 - 20000元 | 60000元 | 14000元 | 未明確具體上限，但有專(zhuān)項(xiàng)保障 |
統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例 | 70% | 70% | 70% | 50% |
保障內(nèi)容 | 政策范圍內(nèi)藥品、檢查、檢驗(yàn)等費(fèi)用 | 政策范圍內(nèi)透析相關(guān)費(fèi)用 | 特殊食品、必需藥品 | 罕見(jiàn)病特定藥品 |
是否設(shè)起付線(xiàn) | 通常不設(shè) | 通常不設(shè) | 通常不設(shè) | 通常不設(shè) |
三、政策銜接與持續(xù)性
- 參保人員若發(fā)生省內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移（如居民轉(zhuǎn)職工），其門(mén)診慢特病待遇可按規(guī)定延續(xù)享受 。
- 門(mén)診慢特病待遇需定期重新認(rèn)定，以確保資格有效性，認(rèn)定后方可繼續(xù)享受相應(yīng)待遇 。
- 定西市正探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助等資源，以提升對(duì)包括學(xué)生兒童在內(nèi)的弱勢(shì)群體的綜合保障能力 。
