職工醫(yī)保住院報銷比例為85%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷比例為65%-85%。
福建莆田市康復(fù)科骨科康復(fù)的醫(yī)保報銷比例依據(jù)參保類型（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別（一級、二級、三級）及是否為市內(nèi)定點機構(gòu)而異，通常與普通住院報銷政策一致，部分康復(fù)項目可能納入門診特殊病種管理并享有更高比例。
一、住院康復(fù)治療報銷
- 職工醫(yī)保住院報銷 職工醫(yī)保參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行骨科康復(fù)住院治療，政策范圍內(nèi)費用的報銷比例通常在85%至90%之間 。對于起付線以上、年度最高支付限額以下的住院費用，報銷比例較高。超過9萬元以上的政策內(nèi)醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險基金按95%的比例支付 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)接受骨科康復(fù)住院治療，政策范圍內(nèi)費用的報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級確定：一級醫(yī)療機構(gòu)為85%，二級醫(yī)療機構(gòu)為80%，三級醫(yī)療機構(gòu)為65% 。對于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象等特定人群，住院不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用直接按相應(yīng)比例報銷 。
二、門診康復(fù)治療報銷
- 門診特殊病種待遇 部分符合條件的骨科康復(fù)治療，如腦癱、偏癱、截癱等，可被納入門診特殊病種管理，享受更優(yōu)厚的報銷政策。例如，兒童康復(fù)治療作為門診特殊病種，報銷比例為65%，年最高限額可達25,000元 。糖尿病等其他疾病相關(guān)的門診康復(fù)治療，市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為一級90%、二級75%、三級55% 。
- 普通門診統(tǒng)籌 普通門診康復(fù)治療費用可納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌范圍，其報銷比例和年度最高支付限額有明確規(guī)定 。改革后，職工醫(yī)保門診報銷比例有所提升 。異地就醫(yī)發(fā)生的門診費用，職工醫(yī)保報銷比例為80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為50% 。
三、異地就醫(yī)與費用管理
- 異地就醫(yī)報銷 參保人員在莆田市外定點醫(yī)療機構(gòu)進行骨科康復(fù)治療，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。市外定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均約為45% ?？缡∨R時外出就醫(yī)，備案后可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇 。
- 項目與費用限制 康復(fù)類診療項目有明確的支付標(biāo)準(zhǔn)，例如，腦癱、偏癱、截癱、四肢癱患者每日支付不超過12個康復(fù)項目，其他康復(fù)類患者每日支付不超過6個 。部分康復(fù)項目存在個人先行自付比例 。
綜合來看，莆田市對康復(fù)科骨科康復(fù)的醫(yī)保保障較為完善，報銷比例根據(jù)參保類型和就醫(yī)層級有明顯差異，住院報銷比例普遍高于門診，且通過門診特殊病種管理、大病保險補充等方式，有效減輕了參保人員長期康復(fù)治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
