山西省呂梁市居民醫(yī)保對符合規(guī)定的兒童康復費用提供一定程度的報銷 。一般來說，參保居民在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的兒童康復費用，可按規(guī)定報銷。不過，具體報銷情況會因就醫(yī)醫(yī)院級別、康復項目、是否異地就醫(yī)等因素而有所不同。
一、報銷基礎政策
山西省已實現全省居民醫(yī)保參保繳費、待遇標準統(tǒng)一，制定了一系列相關政策規(guī)定。在住院待遇標準方面，根據不同醫(yī)療機構收費標準，設定了不同的住院起付線和支付比例，且明確了異地就醫(yī)待遇標準 。門診保障待遇也有統(tǒng)一規(guī)定，包括普通門診統(tǒng)籌待遇、“兩病” 門診用藥保障、門診慢特病待遇、“雙通道” 藥品保障待遇以及中醫(yī)適宜技術待遇等 。
二、報銷具體情況
（一）住院報銷
- 起付線與支付比例
- 參保居民在三類收費價格定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，起付線為 100 元，支付比例為 85％。例如呂梁某基層康復?？漆t(yī)院，若符合三類收費標準，在此住院進行兒童康復治療，起付線即為 100 元，符合報銷范圍的費用按 85％報銷 。
- 二類收費價格縣級定點醫(yī)療機構，起付線為 400 元，支付比例為 75％。像縣級綜合醫(yī)院的康復科，若為二類收費價格，住院起付線和支付比例按此標準執(zhí)行 。
- 二類收費價格省市級定點醫(yī)療機構，起付線為 500 元，支付比例為 70％。比如市級三甲醫(yī)院的康復科若屬二類收費價格，就按此標準 。
- 一類收費價格定點醫(yī)療機構，起付線為 1000 元，支付比例為 60％。例如部分省級大型綜合醫(yī)院的康復科若為一類收費價格，起付線和支付比例如此設定 。
- 年度支付限額：居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 7 萬元 。即一年內，兒童康復住院費用報銷累計上限為 7 萬元，超出部分需自費 。
- 異地就醫(yī)
- 省內就醫(yī)：參保居民省內就醫(yī)無異地，報銷比例不受影響 。如呂梁兒童在山西省內其他城市符合條件的定點醫(yī)療機構進行康復住院治療，報銷比例與在呂梁本地相同 。
- 跨省異地長期居住：備案后，報銷比例與在參保地相同 。例如呂梁居民醫(yī)保參保兒童，因隨父母長期居住外省，提前辦理了跨省異地長期居住備案，在備案地定點醫(yī)療機構住院康復，支付比例按參保地（呂梁）標準執(zhí)行 。
- 跨省異地轉診、異地急診搶救：參保居民在省內相同級別醫(yī)療機構支付標準的基礎上下調 5 個百分點 。假設呂梁兒童轉診到省外某三級醫(yī)院（一類收費價格）住院康復，原本一類收費價格定點醫(yī)療機構支付比例 60％，則實際支付比例為 55％ 。
- 非急診且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)備案人員和未備案自行跨省外出就醫(yī)人員：住院支付比例在省內相同級別醫(yī)療機構支付標準的基礎上下調 15 個百分點 。若呂梁兒童未辦理轉診等手續(xù)，自行到省外某二級醫(yī)院（二類收費價格縣級）住院康復，原本二類收費價格縣級支付比例 75％，實際支付比例降為 60％ 。
- 個人先行自付標準
- 使用乙類藥品個人先行自付比例為 5％ 。例如使用某乙類康復輔助藥品，藥費 100 元，需先自付 5 元，剩余 95 元再按規(guī)定比例報銷 。
- 基本醫(yī)保支付部分費用的診療項目（乙類）個人先行自付比例為 10％ 。若某乙類康復診療項目費用 200 元，先自付 20 元，剩下 180 元按比例報銷 。
- 使用目錄內國產醫(yī)用耗材的個人先行自付比例為 10％ 。比如使用國產康復訓練器材，費用 300 元，先自付 30 元，余下 270 元按規(guī)定報銷 。
- 使用目錄內進口醫(yī)用耗材的個人先行自付比例為 20％ 。若使用進口康復輔具，費用 500 元，先自付 100 元，400 元進入報銷流程 。
（二）門診報銷
- 普通門診統(tǒng)籌待遇
- 在統(tǒng)籌區(qū)內二類、三類收費價格及以下收費類別門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，不設起付標準，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為 55％、60％ 。如呂梁兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（可能屬三類收費價格）或二級康復?？漆t(yī)院門診進行康復治療，符合條件費用按此比例報銷 。
- 在統(tǒng)籌區(qū)內一類收費價格定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標準為 80 元 / 次，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?45％ 。若在呂梁某大型三甲醫(yī)院（一類收費價格）門診康復，每次需先達 80 元起付線，超過部分按 45％報銷 。
- 門診慢特病待遇：已納入門診慢特病保障范圍的 46 種疾病全省統(tǒng)一準入（退出）標準和支付范圍 。若兒童康復項目符合其中某慢特病范疇，如腦癱康復符合相關慢特病標準，按相應規(guī)定報銷 。省級確定待遇指導標準，各市醫(yī)保和財政部門結合本地現行政策和基金支撐能力，逐步過渡到待遇指導標準，2027 年年底前實現全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標準統(tǒng)一 。
山西呂梁居民醫(yī)保對于兒童康復費用在符合政策規(guī)定的情況下可以報銷。但需注意選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構，了解不同級別醫(yī)院、不同康復項目的報銷細則，異地就醫(yī)提前做好備案等，以確保順利享受醫(yī)保報銷待遇，減輕家庭經濟負擔。
