能報(bào)銷，但需符合醫(yī)保目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及相應(yīng)政策規(guī)定。
河南省周口市的老年康復(fù)治療項(xiàng)目在符合條件的情況下，可以通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷，其覆蓋范圍、報(bào)銷比例和具體規(guī)則由河南省及周口市的醫(yī)保政策共同確定。
一、康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保覆蓋范圍
河南省和周口市醫(yī)保局會(huì)發(fā)布詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄，明確哪些康復(fù)項(xiàng)目可以報(bào)銷。2025年7月，河南省醫(yī)保局和人社廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范整合康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》，其中取消了54個(gè)價(jià)格項(xiàng)目，同時(shí)規(guī)范整合了17個(gè)康復(fù)類價(jià)格項(xiàng)目 。這意味著醫(yī)保報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，只有被納入醫(yī)保支付范圍的康復(fù)項(xiàng)目才能報(bào)銷。通常包括認(rèn)知功能檢查、各種功能評(píng)定以及常見(jiàn)的康復(fù)治療項(xiàng)目（如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療等） 。老年人特別關(guān)注的徒手平衡功能檢查等項(xiàng)目已被取消 ，需留意最新的項(xiàng)目清單。
二、醫(yī)保報(bào)銷的具體要求
除了項(xiàng)目本身需在目錄內(nèi)，報(bào)銷還需滿足以下條件：
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：康復(fù)治療必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用通常無(wú)法報(bào)銷。
- 診療必要性：康復(fù)治療必須是由醫(yī)生開(kāi)具的、符合疾病診療規(guī)范的醫(yī)療必需項(xiàng)目。
- 首付比例與目錄分類：醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目通常分為甲類和乙類。甲類項(xiàng)目直接按比例報(bào)銷；乙類項(xiàng)目需要個(gè)人先自付一定比例，剩余部分再按政策報(bào)銷 。具體的首付比例由各地市醫(yī)保部門確定 。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線：醫(yī)保報(bào)銷設(shè)有起付線（即超過(guò)此金額的部分才開(kāi)始按比例報(bào)銷）和封頂線（年度最高報(bào)銷限額）。例如，根據(jù)鄭州的政策參考，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，二次及以上為450元；居民醫(yī)保每次住院均為900元 。周口市的政策可能會(huì)有所不同，需以當(dāng)?shù)刈钚乱?guī)定為準(zhǔn)。
| 保障維度 | 主要內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 項(xiàng)目范圍 | 認(rèn)知功能檢查、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療等納入醫(yī)保目錄的項(xiàng)目 | 關(guān)注醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，如徒手平衡功能檢查已被取消 |
| 機(jī)構(gòu)要求 | 必須是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的康復(fù)費(fèi)用 | 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷 |
| 個(gè)人負(fù)擔(dān) | 乙類項(xiàng)目需個(gè)人先自付一定比例 ；目錄外費(fèi)用全部自費(fèi) | 了解診療項(xiàng)目的醫(yī)保分類（甲類/乙類） |
| 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 設(shè)有起付線、報(bào)銷比例（如居民醫(yī)保住院比例約70% ）和封頂線 | 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇不同，異地報(bào)銷比例可能降低 |
三、老年人專屬政策傾斜
周口市在醫(yī)保政策上對(duì)老年人，特別是高齡老人有一定傾斜。《周口市“十四五”養(yǎng)老服務(wù)體系和康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中明確提出，要完善老年醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保配套支持政策，合理設(shè)置符合老年人特點(diǎn)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式，并為老年人就醫(yī)提供便利。特別強(qiáng)調(diào)了要提高80歲以上老年人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例 ，這體現(xiàn)了對(duì)高齡老人的關(guān)懷。
四、不同醫(yī)保類型的差異
參保人員享受的報(bào)銷待遇因其參加的醫(yī)保類型而異：
- 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：通常報(bào)銷比例相對(duì)較高。周口市職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)費(fèi)率在2025年進(jìn)行了調(diào)整，國(guó)家機(jī)關(guān)等單位調(diào)整為8.4%，其他參保單位調(diào)整為8.6% 。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)較低，報(bào)銷比例相對(duì)職工醫(yī)保也較低。2023年河南居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右 。其門診統(tǒng)籌報(bào)銷在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不同，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不低于60% 。
- 工傷保險(xiǎn)：如果老年人的康復(fù)治療是因工傷引起，則通過(guò)工傷保險(xiǎn)支付，支付待遇與疾病醫(yī)保不同，且“在工傷保險(xiǎn)基金支付治療工傷相關(guān)費(fèi)用時(shí)參照本通知執(zhí)行，工傷保險(xiǎn)支付費(fèi)用時(shí)不區(qū)分甲、乙類” 。
五、異地就醫(yī)報(bào)銷
周口參保的老年人如果需要在省外或其他地市進(jìn)行康復(fù)治療，務(wù)必按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后，在就醫(yī)地開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以刷卡直接結(jié)算，報(bào)銷比例可能較在周口本地就醫(yī)有所降低。
河南省周口市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)為老年患者的康復(fù)治療需求提供了保障，但能否報(bào)銷核心取決于治療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、是否在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以及是否達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)等政策要求。高齡老人可享受一定的政策傾斜。建議在進(jìn)行康復(fù)治療前，向醫(yī)院醫(yī)保辦或周口市醫(yī)保經(jīng)辦部門咨詢具體項(xiàng)目的報(bào)銷政策，以確保清晰了解個(gè)人負(fù)擔(dān)情況。
