3個(gè)工作日內(nèi)完成備案，支持線上線下雙通道辦理
2025年江蘇鎮(zhèn)江特殊病種異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案是指參保人員在完成特殊病種資格認(rèn)定后，因長期異地居住、工作或轉(zhuǎn)診等原因，需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請指定異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以享受直接結(jié)算和專項(xiàng)報(bào)銷待遇的醫(yī)保服務(wù)。備案成功后，參保人在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診費(fèi)用可按鎮(zhèn)江醫(yī)保政策直接結(jié)算，無需全額墊付后回參保地報(bào)銷。
一、備案條件與適用范圍
1. 參保人員資格
- 身份要求：鎮(zhèn)江市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，且已通過特殊病種資格認(rèn)定（如惡性腫瘤、糖尿病、器官移植抗排異等）。
- 異地情形：包括長期異地居住（6個(gè)月以上）、異地工作、異地轉(zhuǎn)診（由鎮(zhèn)江定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明）等。
2. 病種與異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求
- 病種范圍：需符合2025年鎮(zhèn)江市特殊病種目錄，涵蓋高血壓（高危以上）、糖尿病、惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療等53個(gè)病種，其中惡性腫瘤放化療等部分病種支持跨省直接結(jié)算，無需額外備案。
- 機(jī)構(gòu)等級：異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需為二級及以上公立醫(yī)院或當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保定點(diǎn)專科醫(yī)院，具體可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢。
二、備案材料與提交方式
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 醫(yī)保電子憑證/社?？ā⑸矸葑C復(fù)印件（未成年人提供戶口本）。 |
| 特殊病種證明 | 《特殊病種認(rèn)定書》（電子或紙質(zhì)）、近期二級及以上醫(yī)院診斷證明（含檢查報(bào)告、病歷）。 |
| 異地居住/工作證明 | 異地居住證、房產(chǎn)證、單位工作證明（任選其一，長期異地居住需提供）；轉(zhuǎn)診人員需附加《異地轉(zhuǎn)診審批表》。 |
2. 材料提交渠道
- 線上提交：通過“江蘇醫(yī)保云”APP或“鎮(zhèn)江醫(yī)保”微信公眾號上傳材料電子版（PDF/JPG格式，單文件≤10MB），系統(tǒng)自動校驗(yàn)完整性。
- 線下提交：攜帶材料原件至鎮(zhèn)江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或各區(qū)醫(yī)保分中心（如潤州區(qū)核心路1號市醫(yī)保服務(wù)大廳），支持現(xiàn)場填寫《異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案表》。
三、備案流程與辦理時(shí)限
1. 線上備案流程
- 登錄平臺：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“江蘇政務(wù)網(wǎng)”進(jìn)入“異地就醫(yī)備案”模塊，綁定電子社?？?。
- 填寫信息：選擇備案類型（長期/臨時(shí)/轉(zhuǎn)診）、異地就醫(yī)地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，上傳材料掃描件。
- 進(jìn)度查詢：提交后生成申請編號，可在“辦件進(jìn)度”欄實(shí)時(shí)查看，審核通過后系統(tǒng)推送短信通知（1-3個(gè)工作日內(nèi)完成）。
2. 線下備案流程
- 窗口提交：至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，工作人員核對無誤后錄入系統(tǒng)。
- 審核備案：醫(yī)保部門在3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后在醫(yī)保系統(tǒng)中標(biāo)注異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息。
- 憑證領(lǐng)取：可現(xiàn)場領(lǐng)取《異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》，或通過短信接收電子備案憑證。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
1. 報(bào)銷政策
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 75%-90%（按病種分級） | 60%-75%（按病種分級） |
| 年度支付限額 | 最高30萬元（如惡性腫瘤） | 最高20萬元（如終末期腎?。?/td> |
| 起付線 | 400元/年 | 600元/年 |
2. 直接結(jié)算規(guī)則
- 結(jié)算原則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品和診療項(xiàng)目需符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄，報(bào)銷比例、支付限額等按鎮(zhèn)江市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 結(jié)算方式：備案后，在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)持醫(yī)保卡或電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人僅需支付自付金額。
五、注意事項(xiàng)
1. 備案有效期與變更
- 有效期：長期異地居住備案長期有效，臨時(shí)備案有效期為6個(gè)月，期滿可申請續(xù)期；轉(zhuǎn)診備案僅限當(dāng)次治療周期內(nèi)有效。
- 機(jī)構(gòu)變更：需提前通過線上或線下渠道提交《異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更申請表》，每年可變更1次。
2. 未備案費(fèi)用處理
未提前備案的異地特殊病種費(fèi)用，需由個(gè)人全額墊付后，攜帶費(fèi)用票據(jù)、病歷等材料回鎮(zhèn)江醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷，報(bào)銷比例降低10%-15%。
3. 緊急情況處理
異地急診：因突發(fā)疾病在異地急診搶救的，可無需備案，但需在就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)向鎮(zhèn)江醫(yī)保部門補(bǔ)報(bào)備案，費(fèi)用按急診政策報(bào)銷。
參保人可通過0511-12393醫(yī)保熱線或“鎮(zhèn)江醫(yī)保”APP查詢備案進(jìn)度、異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及待遇細(xì)則。建議備案前確認(rèn)異地機(jī)構(gòu)是否開通特殊病種直接結(jié)算服務(wù)，避免因系統(tǒng)未聯(lián)網(wǎng)導(dǎo)致無法實(shí)時(shí)報(bào)銷。
