63種門診慢特病覆蓋，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%
廣東茂名老年康復(fù)居民醫(yī)保報(bào)銷需先確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目是否納入門診慢特病或住院范圍，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和就醫(yī)類型（市內(nèi)/異地）執(zhí)行差異化比例，報(bào)銷流程包括病種認(rèn)定、定點(diǎn)就醫(yī)及直接結(jié)算，費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）規(guī)定。
一、報(bào)銷范圍與條件
1. 病種與項(xiàng)目范圍
- 門診慢特病：覆蓋63種病種，含腦血管意外后遺癥、帕金森病等老年康復(fù)相關(guān)疾病，需通過病種認(rèn)定方可享受報(bào)銷。
- 住院康復(fù)：因疾病或術(shù)后需康復(fù)治療的住院費(fèi)用，納入住院報(bào)銷范圍。
- 不予報(bào)銷：營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、康復(fù)器械（如輪椅）、非醫(yī)保目錄內(nèi)理療項(xiàng)目（如保健按摩）等。
2. 醫(yī)保目錄要求
- 藥品：限甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品自付10%后按比例報(bào)銷；
- 診療項(xiàng)目：針灸、推拿等康復(fù)項(xiàng)目需在醫(yī)保診療目錄內(nèi)；
- 服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)（普通病房）可報(bào)，特需病房、空調(diào)費(fèi)等自費(fèi)。
二、報(bào)銷比例與支付限額
1. 門診慢特病報(bào)銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 65% | 普通病種3600元/年 | 不設(shè)起付線 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 75% | 重大疾?。ㄈ缒X中風(fēng)康復(fù)）不限額 | 多病種疊加增加1200元/年 |
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/一級(jí)醫(yī)院 | 90% | ||
| 定點(diǎn)零售藥店 | 85% | 需電子處方流轉(zhuǎn) |
2. 住院康復(fù)報(bào)銷
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付線（首次住院） | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 200元 | 90% | 20萬元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 75% | |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1000元 | 65% |
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷
- 備案后：按市內(nèi)比例降低5%-10%（如三級(jí)醫(yī)院60%），直接結(jié)算；
- 未備案：報(bào)銷比例再降10%，需自費(fèi)后回參保地手工報(bào)銷。
三、報(bào)銷流程
1. 病種認(rèn)定
- 材料：病歷、診斷證明、檢查報(bào)告（如CT/MRI）；
- 途徑：線下提交至定點(diǎn)醫(yī)院（如茂名市人民醫(yī)院）或線上通過“粵醫(yī)保”小程序申請(qǐng)，審核通過后次月生效。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)選擇：選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層衛(wèi)生院），一年內(nèi)不可變更；
- 直接結(jié)算：持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)時(shí)報(bào)銷，無需墊付費(fèi)用；
- 異地就醫(yī)：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，支持跨省直接結(jié)算。
3. 手工報(bào)銷（異地未備案或系統(tǒng)故障）
- 材料：發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、銀行卡信息；
- 渠道：茂名市醫(yī)保局服務(wù)窗口或“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”線上提交，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項(xiàng)
- 電子處方：2025年起全面取消紙質(zhì)處方，需通過醫(yī)院線上平臺(tái)開具后到定點(diǎn)藥店購藥；
- 政策查詢：可撥打0668-2922763（茂名市醫(yī)保局熱線）或通過“粵醫(yī)?！毙〕绦虿樵儗?shí)時(shí)政策；
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄及支付限額以醫(yī)保局年度更新為準(zhǔn)，建議就醫(yī)前確認(rèn)最新政策。
老年康復(fù)患者需優(yōu)先通過門診慢特病認(rèn)定享受高比例報(bào)銷，選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可降低自付成本，異地就醫(yī)前務(wù)必完成備案以避免報(bào)銷比例下降。醫(yī)保報(bào)銷需嚴(yán)格遵循目錄規(guī)定，超出范圍的費(fèi)用需個(gè)人承擔(dān)。
