在江蘇南通，老年康復項目若符合醫(yī)保報銷范圍，職工醫(yī)保是能夠報銷的。
職工醫(yī)保為參保人員提供了門診醫(yī)療費用報銷待遇（包括普通門診統(tǒng)籌、門診特殊病保障等）以及住院醫(yī)療費用報銷待遇。對于老年康復而言，具體能否報銷需視情況而定。
一、門診康復報銷情況
- 普通門診統(tǒng)籌：參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。例如，在 2025 年，具體的起付標準、支付比例和最高支付限額會根據(jù)政策有所規(guī)定 。一般來說，起付標準可能在幾百元左右，支付比例可能在 50% - 70% 不等，不同等級醫(yī)療機構會有差異 。如在社區(qū)衛(wèi)生服務機構，支付比例可能相對較高，而在三級醫(yī)療機構，支付比例可能相對較低。
- 門診特殊病保障：若老年康復項目屬于門診特殊病范疇，報銷情況會有所不同。門診特殊病通常有特定的病種范圍，如惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）等。對于符合門診特殊病保障的老年康復，報銷比例相對較高，一般可達 70% - 80% 甚至更高。不過，需滿足相關條件，如具有門診特殊病相關診斷、服務資質(zhì)的定點醫(yī)藥機構范圍要求，需在經(jīng)衛(wèi)健部門確認有確診能力且已經(jīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的二級及以上定點醫(yī)療機構確診，在經(jīng)衛(wèi)健部門確認有醫(yī)療服務能力且已經(jīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機構備案的醫(yī)療機構或符合醫(yī)療保險誠信服務信用等級管理規(guī)定、具有門診特殊病配售藥服務范圍的定點零售藥店接受服務。
二、住院康復報銷情況
- 起付標準：職工基本醫(yī)療保險參保人員一個結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標準，不同等級醫(yī)療機構有所不同。三級綜合醫(yī)療機構 1000 元，三級?？漆t(yī)療機構 800 元，二級醫(yī)療機構 750 元，一級醫(yī)療機構 250 元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構 200 元，家庭病床的起付標準 300 元。在校學生和未成年人的住院起付標準減半，但不低于 200 元 。例如，一位老年參保職工在二級醫(yī)療機構首次住院進行康復治療，起付標準為 750 元。若一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院，從第二次起，按照本次入院就診醫(yī)療機構起付標準的 20% 依次遞減計算，最低不低于 200 元；長期連續(xù)住院的，起付標準每 90 天計算一次。
- 報銷比例：參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用（住院前留觀費用經(jīng)收治醫(yī)院核定符合規(guī)定的，可并入當次住院醫(yī)療費用），起付標準以上至費用段支付限額以內(nèi)的，由基本醫(yī)療保險基金和個人按比例分擔支付。以 2025 年政策為例，0 元至 10 萬元（含）部分，不同等級醫(yī)療機構、在職人員和退休人員的基金支付比例有相應規(guī)定，如在一級醫(yī)療機構，在職人員支付比例可能為 85%，退休人員可能更高；10 萬元至 20 萬元（含）的費用段部分，支付比例也有明確規(guī)定；新增費用段 20 萬元至 30 萬元（含）的部分，基金支付比例為 80% 。因嚴重精神障礙長期住院治療的，以及在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級定點醫(yī)療機構住院，再按規(guī)定由上級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)至基層定點醫(yī)療機構住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例提高 5 個百分點，三級、二級、一級醫(yī)療機構最高分別不超過 95%、96%、98% 。
- 最高支付限額：統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到 30 萬元。即參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金為其支付的住院醫(yī)療費用累計最高可達 30 萬元 。
- 其他情況：若老年康復使用規(guī)定的搶救性康復項目或者殘疾人輔助器具，經(jīng)相關機構或者部門審核并備案后，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照有關規(guī)定支付 。例如，使用符合規(guī)定的康復輔助器具，在經(jīng)過備案后，相關費用可按規(guī)定報銷一定比例。參保人員先在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級定點醫(yī)療機構住院，再按照規(guī)定由上級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)至基層定點醫(yī)療機構住院治療的，取消本次基層定點醫(yī)療機構住院的起付線，即本次住院起付標準為 0 元，同時住院次數(shù)按照規(guī)定累計 。參保人員入住簽約家庭醫(yī)生隸屬的一級定點醫(yī)療機構的住院費用報銷比例，參照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)的住院報銷比例執(zhí)行 。參保人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層定點醫(yī)療機構首診住院治療后，因為病情需要，按照醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機構住院治療的，視為同一住院治療過程，累積計算住院起付線，當次住院起付標準減半支付，住院次數(shù)按照規(guī)定累計 。
總體而言，江蘇南通職工醫(yī)保對于老年康復有相應的報銷政策，無論是門診康復還是住院康復，都有具體的規(guī)定和標準來確定報銷范圍、起付標準、報銷比例和最高支付限額等。但需注意符合醫(yī)保政策規(guī)定的各項條件，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按規(guī)定流程申請和報銷，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕老年康復的經(jīng)濟負擔。
