在職職工報(bào)銷80%、退休職工報(bào)銷85%，部分心肺康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄。

廣東珠海職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受心肺康復(fù)治療時(shí)，符合條件的項(xiàng)目可享受醫(yī)保報(bào)銷。具體報(bào)銷范圍、比例及流程需結(jié)合醫(yī)保目錄、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及門特病種等政策執(zhí)行。

一、報(bào)銷范圍與條件

1. 醫(yī)保目錄覆蓋項(xiàng)目

   • 普通康復(fù)項(xiàng)目：包括針灸、推拿、電磁療等基礎(chǔ)治療，明確納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
   • 心肺康復(fù)專項(xiàng)：若涉及門診特定病種（門特）（如慢性心力衰竭、冠心病等），需通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院審核并提交《珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)門診病種審核認(rèn)定書(shū)》，方可按門特待遇報(bào)銷。

2. 限定條件

   • 僅限在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如珠海市人民醫(yī)院、珠海心寧康復(fù)醫(yī)院）或經(jīng)轉(zhuǎn)診的二級(jí)及以上醫(yī)院接受治療。
   • 治療項(xiàng)目需符合廣東省醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材目錄。

二、報(bào)銷比例與支付限額

1. 門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   分類	在職職工	退休職工	備注
   普通康復(fù)項(xiàng)目	80%	85%	無(wú)起付線，無(wú)單次支付限額
   門特病種項(xiàng)目	80%-95%	85%-95%	按病種類型及支付限額核定

   普通門診年度支付限額為3500元，門特病種根據(jù)類型不同，年度限額為8000元至9600元。

2. 住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 住院期間的心肺康復(fù)費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷：
     • 一級(jí)醫(yī)院：94%
     • 二級(jí)醫(yī)院：93%
     • 三級(jí)醫(yī)院：92%
   • 住院年度最高支付限額為40萬(wàn)元（連續(xù)參保1年以上）。

三、報(bào)銷流程與材料

1. 門診報(bào)銷流程

   • 步驟1：選點(diǎn)簽約
     通過(guò)“珠海社保掌上辦”小程序或線下至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口，簽約2家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
   • 步驟2：提交審核
     門特病種需提供醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報(bào)告等材料至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
   • 步驟3：直接結(jié)算
     憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡報(bào)銷。

2. 住院報(bào)銷材料

   社?？?、住院費(fèi)用清單、出院小結(jié)及門特病種認(rèn)定書(shū)（如適用）。

四、異地就醫(yī)與特殊情形

1. 異地康復(fù)治療

   已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的參保人員，在備案地二級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷70%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，年度限額2500元。

2. 談判藥品報(bào)銷

   使用國(guó)家談判藥品（如心肺功能支持藥物），費(fèi)用按門診或住院比例報(bào)銷，計(jì)入住院年度限額。

廣東珠海職工醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷政策兼顧普惠性與精準(zhǔn)性，通過(guò)門特病種管理和分級(jí)報(bào)銷減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注目錄適配性、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽約及材料完備性，以最大化利用醫(yī)保待遇。