住院報銷比例一級醫(yī)院90%、二級醫(yī)院80%、三級醫(yī)院65%
寧夏石嘴山居民醫(yī)保參保人員進行骨科康復(fù)治療時，需先確認(rèn)治療類型（門診或住院）及醫(yī)療機構(gòu)級別，按政策范圍內(nèi)費用的規(guī)定比例報銷，其中住院費用根據(jù)醫(yī)院等級不同報銷65%-90%，門診慢特病需先申請病種認(rèn)定后按比例報銷。
一、報銷范圍與條件
1. 可報銷的康復(fù)項目
- 住院康復(fù)：因骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換等骨科疾病需住院康復(fù)的，涵蓋床位費、手術(shù)費、治療費（如關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練）、物理因子治療（如電療、光療）及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用。
- 門診慢特病康復(fù)：需先申請“骨科術(shù)后康復(fù)”等相關(guān)病種認(rèn)定，認(rèn)定通過后可報銷門診康復(fù)費用，包括針灸、理療、康復(fù)評估等項目。
- 輔助檢查：X光、CT、核磁共振等檢查費用納入報銷，單次限額200元；手術(shù)費超過1000元的按1000元報銷。
2. 不予報銷的情形
- 非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、自購藥品或未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的費用；
- 美容矯形手術(shù)、氣功按摩、磁療等康復(fù)項目；
- 因第三方責(zé)任（如工傷、交通事故）或違法行為（如打架斗毆）導(dǎo)致的康復(fù)費用。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
1. 住院報銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付線 | 政策范圍內(nèi)費用報銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 200元 | 90% | 10萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 460元 | 80% | 10萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 700元 | 65% | 10萬元 |
2. 門診慢特病報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：500元/年，與普通門診統(tǒng)籌合并計算。
- 報銷比例：60%（乙類藥品自付10%后再按比例報銷）。
- 年度限額：根據(jù)病種確定，最多可申報3種病種，每增加1種限額增加300元。
3. 大病保險補充報銷
住院及門診慢特病費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分超過1萬元的，可由大病保險按比例二次報銷，分段比例為：5001-10000元報65%，10001-18000元報70%，超過18000元部分報50%，年度最高支付25萬元。
三、報銷流程與材料
1. 本地就醫(yī)直接結(jié)算
- 持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院時系統(tǒng)自動結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
- 門診慢特病患者需先在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院申請病種認(rèn)定，認(rèn)定后憑處方直接結(jié)算。
2. 異地就醫(yī)報銷
- 備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“國家異地就醫(yī)備案小程序”辦理備案，備案后可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
- 未備案：需全額墊付費用后，攜帶發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件、社?？ǖ炔牧系絽⒈５蒯t(yī)保局申請手工報銷，報銷比例降低10%-20%。
3. 手工報銷材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證或戶口本復(fù)印件 |
| 費用憑證 | 醫(yī)療費用發(fā)票原件（需蓋章）、費用明細清單 |
| 診療證明 | 出院小結(jié)（住院）或門診病歷、慢特病認(rèn)定表 |
| 銀行賬戶信息 | 本人銀行卡復(fù)印件（注明開戶行） |
四、注意事項
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
需在區(qū)內(nèi)定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，石嘴山本地三級康復(fù)專科醫(yī)院（如2025年投入運營的寧夏首家三級康復(fù)?？漆t(yī)院）可提供一站式康復(fù)服務(wù)，報銷流程更便捷。
2. 轉(zhuǎn)診規(guī)定
因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，需由本地二級以上醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明，未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)費用報銷比例降低。
3. 政策時效
2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為380元，大病保險起付線1萬元，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整以當(dāng)年醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
參保人員可通過石嘴山市醫(yī)保局官網(wǎng)、微信公眾號或撥打12393熱線查詢最新政策，合理規(guī)劃就醫(yī)路徑以最大化報銷權(quán)益。就醫(yī)時需主動出示醫(yī)保憑證，保留相關(guān)票據(jù)以備核查，確保骨科康復(fù)費用報銷流程順暢。
