惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療、精神病等醫(yī)療費用較高的病種，隨時申辦、即時辦結(jié)、次日享受待遇。
在 2025 年的山東東營，對于一些醫(yī)療費用較高的門特病，如惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療、精神病等，為了及時減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供醫(yī)療保障，符合條件的患者可申請加急處理。這意味著患者無需等待常規(guī)辦理流程的時間，能夠更快地享受門特病相關(guān)醫(yī)保待遇，讓患者盡快獲得醫(yī)療費用的報銷支持，緩解經(jīng)濟(jì)壓力，及時接受必要的治療。
一、可申請加急處理的門特病病種范圍
- 惡性腫瘤：涵蓋各類癌癥，如肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌等。這些疾病的治療往往需要長期且高額的費用，放療、化療、靶向治療等手段對患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。例如肺癌患者，在確診后可能需要立即開始放療或化療，加急辦理門特病可使其及時報銷相關(guān)費用，保障治療的順利進(jìn)行。
- 腎透析：主要針對慢性腎功能衰竭或不全（尿毒癥期）患者，這類患者需要定期進(jìn)行透析治療以維持生命。透析費用高昂，且治療具有緊迫性，及時辦理門特病加急處理，能讓患者迅速享受醫(yī)保報銷，確保透析治療不間斷。
- 器官移植抗排異治療：適用于腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞等器官移植術(shù)后的患者。術(shù)后患者需要長期服用抗排異藥物，費用巨大，且藥物的持續(xù)使用對維持移植器官功能至關(guān)重要。加急處理門特病，可讓患者盡快獲得費用報銷，保證抗排異治療的穩(wěn)定性。
- 精神病：包括嚴(yán)重精神障礙和其他精神障礙。精神病患者的治療是一個長期過程，需要持續(xù)服藥控制病情。及時辦理門特病加急，能為患者及其家庭減輕經(jīng)濟(jì)壓力，保障患者不間斷接受治療，促進(jìn)病情穩(wěn)定。
二、加急處理的申請流程
- 準(zhǔn)備材料
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確患者所患疾病為可加急辦理的門特病病種，如惡性腫瘤需說明腫瘤類型、分期等；腎透析需注明腎功能衰竭程度及透析治療必要性等。
- 病歷資料：完整的住院病歷或門診病歷，記錄患者疾病的診斷、治療過程、病情變化等信息，以證明病情的嚴(yán)重性和治療的緊迫性。例如精神病患者的病歷應(yīng)包含詳細(xì)的癥狀描述、診斷依據(jù)、治療方案及治療效果評估等。
- 身份證明：患者本人身份證原件及復(fù)印件，用于確認(rèn)患者身份信息。
- 醫(yī)?？?/strong>：患者的東營市醫(yī)保卡，以便后續(xù)醫(yī)保待遇的落實和費用報銷。
- 提交申請
- 線上申請：患者或其家屬可通過 “愛山東” APP、“魯醫(yī)?！?小程序及 “山東省政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)通辦” 平臺等線上渠道，按照系統(tǒng)提示填寫申請信息，并上傳準(zhǔn)備好的相關(guān)材料。
- 線下申請：也可前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，提交紙質(zhì)申請材料。工作人員會對材料進(jìn)行初步審核，檢查材料是否齊全、規(guī)范。
- 審核與反饋
- 即時審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到加急申請后，會啟動即時審核程序。審核人員將對提交的材料進(jìn)行詳細(xì)審查，判斷患者是否符合加急辦理條件。如對于腎透析患者，會核實透析治療的頻率、腎功能指標(biāo)等是否符合加急標(biāo)準(zhǔn)。
- 結(jié)果通知：審核結(jié)果將通過短信、電話或線上平臺反饋給申請人。若申請通過，申請人可于次日開始享受門特病醫(yī)保待遇；若申請未通過，會告知具體原因，如材料不完整或不符合加急條件等，申請人可補(bǔ)充材料后重新申請。
三、加急處理后的待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥透析治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙、其他精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。對于惡性腫瘤患者，在一個自然年度內(nèi)，門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為 600 元。例如肺癌患者在門診進(jìn)行放療或化療，當(dāng)費用累計達(dá)到 600 元后，后續(xù)符合政策范圍內(nèi)的費用即可按比例報銷。
- 報銷比例
- 職工醫(yī)保：在本市一級（含未定級）、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病種相關(guān)的、納入統(tǒng)籌的門診費用分別按 95%、90%、85% 支付。例如器官移植抗排異治療的職工患者，在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購藥，費用可按 95% 報銷。
- 居民醫(yī)保：在本市一級（含未定級）、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病種相關(guān)的、納入統(tǒng)籌的門診費用分別按 90%、75%、60% 支付。如居民身份的腎透析患者在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療，費用按 75% 報銷。
- 支付限額
- 職工醫(yī)保：一個年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)療費用（含按藥品單獨支付政策），合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額。對于大額醫(yī)療費用補(bǔ)助，參保職工住院和門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)（不含乙類首先自付和異地就醫(yī)首先自付）個人自付 8000 元（困難群眾 4000 元）以上部分，大額醫(yī)療費用補(bǔ)助 80%。參保職工超過基本醫(yī)保支付限額以上的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助 95%。一個自然年度大額醫(yī)療費用補(bǔ)助支付限額為 80 萬元。例如惡性腫瘤職工患者，在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后，若個人自付部分超過 8000 元（非困難群眾），超出部分可由大額醫(yī)療費用補(bǔ)助按 80% 支付。
- 居民醫(yī)保：居民醫(yī)保門診慢特病實行按病種限額，同時身患多種慢特病的居民，其限額為其門診慢特病病種限額之和。參保居民在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療、普通門診統(tǒng)籌和 “兩病” 費用，合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保居民住院和門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付 18000 元（困難群眾 9000 元）以上部分，納入大病保險報銷范圍。政策范圍內(nèi)個人自付 1.8 萬元（含）以上、10 萬元以下的部分給予 60% 補(bǔ)償，10 萬元（含）以上、20 萬元以下的部分給予 65% 補(bǔ)償，20 萬元（含）以上、30 萬元以下的部分給予 70% 補(bǔ)償，30 萬元（含）以上的部分給予 75% 補(bǔ)償。困難群眾政策范圍內(nèi)個人自付 9000 元以上（含）、10 萬元以下的部分給予 65% 補(bǔ)償，10 萬元以上（含）、20 萬元以下的部分給予 70% 補(bǔ)償，20 萬元以上（含）、30 萬元以下的部分給予 75% 補(bǔ)償，30 萬元（含）以上的部分給予 80% 補(bǔ)償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民住院和門診慢特病大病保險支付限額為 40 萬元，困難群眾不設(shè)支付限額。以居民身份的惡性腫瘤患者為例，若其符合大病保險報銷條件，在不同費用區(qū)間可按相應(yīng)比例獲得補(bǔ)償。
山東東營針對惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療、精神病等醫(yī)療費用較高的門特病病種，設(shè)立了加急處理機(jī)制?；颊咴诜蠗l件并按流程申請后，可快速享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，在起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和支付限額等方面都有明確規(guī)定，以此減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障患者能及時獲得有效的醫(yī)療救治。
