2025年福建廈門門診慢特病申請(qǐng)需滿足病種覆蓋、參保狀態(tài)、診斷標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件

2025年福建廈門門診慢特病醫(yī)保政策迎來重大調(diào)整，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至68種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見及重大疾病，同時(shí)優(yōu)化了認(rèn)定流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)。以下是具體申請(qǐng)條件及政策解讀：

一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 1.病種覆蓋2025年統(tǒng)一執(zhí)行68種門診慢特病目錄，包括：10類高費(fèi)用病種（如血友病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等），職工醫(yī)保報(bào)銷比例90%，居民醫(yī)保80%；58種普通慢特病（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等），職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保70%。新增病種：慢性支氣管炎、阿爾茨海默癥、青少年1型糖尿病等納入保障范圍。
2. 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年完整病歷（含門診/住院記錄、用藥記錄、并發(fā)癥證明）；關(guān)鍵材料：病種類型核心材料要求高血壓二級(jí)醫(yī)院連續(xù)2年血壓監(jiān)測(cè)記錄+心腦血管并發(fā)癥證明（如心電圖、頭顱CT）糖尿病糖化血紅蛋白≥6.5%+視網(wǎng)膜病變Ⅱ期以上或糖尿病腎?、笃趫?bào)告惡性腫瘤病理診斷報(bào)告+放化療/靶向治療方案尿毒癥透析長(zhǎng)期透析記錄+腎功能衰竭診斷證明

二、參保與費(fèi)用條件

1.

參保狀態(tài)
• 職工醫(yī)保：連續(xù)繳納滿6個(gè)月，且待遇享受期內(nèi)無欠費(fèi)；
• 居民醫(yī)保：按時(shí)足額繳納2025年度保費(fèi)，新生兒、醫(yī)療救助對(duì)象等特殊群體不受等待期限制。
2.

費(fèi)用門檻

• 取消起付線：2025年起門診慢特病報(bào)銷無起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按比例報(bào)銷；
• 支付限額：

  病種類型	職工醫(yī)保年度限額	居民醫(yī)保年度限額
  普通慢特病	5000元（疊加病種+500元）	3600元（疊加病種+500元）
  高費(fèi)用病種	10000-14000元	8000-14000元

三、申請(qǐng)流程與材料

1.

申請(qǐng)途徑
• 線上：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“廈門醫(yī)保”小程序提交電子病歷、診斷證明；
• 線下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料。

2.

材料清單
• 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ā⒃\斷證明原件；
• 輔助材料：
  • 住院病歷、檢查報(bào)告（CT/MRI/病理報(bào)告）；
  • 用藥記錄（近2年門診處方或購藥憑證）；
  • 并發(fā)癥證明（如糖尿病需提供眼底檢查報(bào)告）。

3.

審核時(shí)效

材料提交后5個(gè)工作日內(nèi)初審，每月15日集中專家評(píng)審，通過后次月1日生效。

四、待遇享受與注意事項(xiàng)

1.

跨省結(jié)算

2025年起支持10種慢特病跨省直接結(jié)算（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等），備案后異地就醫(yī)無需墊付。

2.

病種變更
• 年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更，需重新提交診斷材料；
• 已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更（特殊病種如血友病、透析除外）。

3.

重復(fù)參保限制

同一參保人最多申報(bào)2個(gè)病種，若已申請(qǐng)高血壓、糖尿病，不可重復(fù)申請(qǐng)“兩病”專項(xiàng)。

2025年廈門門診慢特病政策顯著提升保障力度，病種覆蓋更廣、報(bào)銷比例提高且取消起付線。符合條件的參保人需及時(shí)準(zhǔn)備完整醫(yī)療記錄，通過線上線下渠道提交申請(qǐng)，優(yōu)先享受政策紅利。具體細(xì)則可咨詢廈門醫(yī)保服務(wù)熱線12393或登錄“廈門醫(yī)?！逼脚_(tái)查詢。