門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，年最高支付限額達(dá)10萬(wàn)元；二類(lèi)病種起付線200元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)50%，二級(jí)及以下報(bào)銷(xiāo)60%至70%，藥品目錄持續(xù)擴(kuò)大。
2025年，青海海西州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)門(mén)診特殊病的保障體系進(jìn)一步完善，通過(guò)明確分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例、提高年度支付限額、擴(kuò)大用藥目錄和推進(jìn)異地直接結(jié)算等措施，切實(shí)減輕參保居民的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需按規(guī)定完成資格認(rèn)定，待遇有效期為一年，期滿后需重新申請(qǐng) 。
一、門(mén)診特病分類(lèi)與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 一類(lèi)門(mén)診特?。汉w部分嚴(yán)重疾病，其門(mén)診治療費(fèi)用按住院政策報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)檻費(fèi)），年度最高支付限額為10萬(wàn)元 。
- 二類(lèi)門(mén)診特?。捍祟?lèi)病種設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，為200元 。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定不同報(bào)銷(xiāo)比例：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為50%，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為60%至70% 。具體病種范圍依據(jù)青海省統(tǒng)一目錄執(zhí)行 。
二、高血壓與糖尿病“兩病”專(zhuān)項(xiàng)保障
- “兩病”門(mén)診用藥保障政策獨(dú)立于普通門(mén)診特病，不設(shè)起付線 。參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的藥品，可享受專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)。
- 年度支付限額明確，高血壓門(mén)診用藥費(fèi)用醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為400元，糖尿病為500元 。報(bào)銷(xiāo)比例按定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，通常在二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例更高 。
三、病種目錄與用藥保障動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 2025年1月1日起，青海省正式執(zhí)行新版《門(mén)診慢性病特殊病用藥目錄》及《城鄉(xiāng)居民糖尿病、高血壓門(mén)診用藥目錄》，新增了28種報(bào)銷(xiāo)藥品，進(jìn)一步滿足參保人員的用藥需求 。海西州已將門(mén)診特慢病病種統(tǒng)一調(diào)整為26種 。
- 醫(yī)保目錄持續(xù)優(yōu)化，將埃克替尼等國(guó)家談判藥品納入門(mén)診特慢病保障范圍 ，并不斷增補(bǔ)常用藥物，提升保障水平 。
四、異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)
- 海西州持續(xù)推進(jìn)門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。自2025年3月起，已將慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎（慢性乙型肝炎）這4種慢特病納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍 。
- 參保居民在異地就醫(yī)時(shí)，符合條件的門(mén)診特病費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回本地報(bào)銷(xiāo)，極大地方便了異地居住或工作的參保群眾 。
對(duì)比維度 | 一類(lèi)門(mén)診特病 | 二類(lèi)門(mén)診特病 | 高血壓/糖尿病“兩病” |
|---|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)檻費(fèi)） | 不設(shè) | 200元/年 | 不設(shè) |
三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 按住院政策 | 50% | 按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)政策（通常較高） |
二級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 按住院政策 | 60%-70% | 按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)政策（通常較高） |
年度最高支付限額 | 10萬(wàn)元 | 按病種規(guī)定（未列明，通常低于一類(lèi)） | 高血壓400元，糖尿病500元 |
適用病種舉例 | 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異等 | 尿毒癥透析、血友病等 | 高血壓、糖尿病 |
是否可異地直接結(jié)算 | 是 | 是 | 是 |
五、待遇享受與管理要求
- 門(mén)診特病待遇享受有效期為一年，期滿后若病情未愈，參保人需重新提交申請(qǐng)并經(jīng)審核確認(rèn)方可繼續(xù)享受待遇 。
- 海西州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診特病待遇申請(qǐng)進(jìn)行集體會(huì)審，確保政策執(zhí)行的規(guī)范性和公平性 。
- 政策覆蓋所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，符合條件的農(nóng)村居民可在村級(jí)衛(wèi)生室享受“兩病”等特慢病用藥保障，實(shí)現(xiàn)“不出村” 。
