61個(gè)病種，年度限額不滾存、不累計(jì)
2025年，廣東省佛山市的門診特定病種（門特）實(shí)行分類管理，共涵蓋61個(gè)病種 。其年度統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上當(dāng)年有效，不滾存、不累計(jì) 。參保人員若同時(shí)患有多種門特病種，其年度支付限額以最高病種限額為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，則按該新增病種限額的30%予以疊加 。
一、門特病種分類與報(bào)銷政策
- 病種數(shù)量與統(tǒng)一待遇：佛山市統(tǒng)一了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診特定病種數(shù)量，均為61個(gè) 。所有病種均不設(shè)起付線 。
- 年度限額計(jì)算規(guī)則：年度統(tǒng)籌基金最高支付限額按病種設(shè)定，且當(dāng)年度有效，無(wú)法結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度 。對(duì)于患有多個(gè)門特病種的參保人，年度總限額為最高限額病種的額度加上其他每個(gè)病種限額的30% 。
- 報(bào)銷比例：不同類別門特病種在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例有所不同，但總體上與住院報(bào)銷比例保持一致 。例如，在三類醫(yī)院治療重特大疾病，報(bào)銷比例可達(dá)90% 。
二、年度限額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 下表列出了部分主要門特病種及其對(duì)應(yīng)的年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，具體金額可能因病種類別和參保類型（職工/居民）存在差異：
病種類別 | 典型病種示例 | 年度統(tǒng)籌基金最高支付限額（參考） | 備注 |
|---|---|---|---|
一類門特 | 惡性腫瘤（放療、化療）、尿毒癥透析 | 較高 | 報(bào)銷比例高，如一級(jí)醫(yī)院達(dá)95% |
二類門特 | 高血壓、糖尿病等慢性病 | 中等 | 常見病種，限額適中 |
三類門特 | 肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 根據(jù)病種而定 | 部分重特大疾病報(bào)銷比例可達(dá)90% |
注：上表為根據(jù)現(xiàn)有信息歸納的示意性對(duì)比，具體各病種精確限額需參照官方最新公布目錄。
佛山市對(duì)門診特定病種的保障體系設(shè)計(jì)旨在減輕參保人長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過(guò)明確的分類、無(wú)起付線、較高報(bào)銷比例以及針對(duì)多重病種的累加機(jī)制，構(gòu)建了相對(duì)完善的門診保障網(wǎng)絡(luò)，確保患者能夠獲得持續(xù)、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支持。
