能報(bào)銷。在黑龍江伊春，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，在符合條件的情況下，康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用可按醫(yī)保政策報(bào)銷。伊春市作為黑龍江省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費(fèi)試點(diǎn)地區(qū)之一，自 2025 年 1 月 1 日起開展相關(guān)試點(diǎn)工作。
一、報(bào)銷政策依據(jù)
黑龍江省為深化醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建多元復(fù)合醫(yī)保支付體系，制定了相關(guān)政策文件 ，如《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙付費(fèi)管理辦法（試行）》，明確了康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者康復(fù)治療費(fèi)用的結(jié)算規(guī)則，伊春市據(jù)此執(zhí)行相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷政策。
二、報(bào)銷范圍
- 試點(diǎn)疾病診斷范圍：遵循 “生命體征穩(wěn)定、病情平穩(wěn)、并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈或得到穩(wěn)定控制、但仍存在明確的功能障礙” 的原則，基于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD - 10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》(ICD - 9 - CM - 3)，制定了全省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保按床日付費(fèi)試點(diǎn)目錄。伊春市可根據(jù)自身實(shí)際情況，全部或部分執(zhí)行該目錄內(nèi)疾病診斷，但不得超出此范圍。
- 試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）。只有在這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報(bào)銷。
- 試點(diǎn)結(jié)算范圍：對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者，符合條件的康復(fù)治療費(fèi)用可進(jìn)行結(jié)算 。這里的康復(fù)治療費(fèi)用包括康復(fù)治療、藥品、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、診察等住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。
三、付費(fèi)規(guī)則
- 收治判斷與計(jì)算：經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師或從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動的中醫(yī)類別副主任醫(yī)師及以上評定（可根據(jù)實(shí)際情況放寬至康復(fù)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師、從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動的中醫(yī)類別主治醫(yī)師），存在功能障礙且需要進(jìn)行康復(fù)治療的，被試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治接受康復(fù)治療之日起，康復(fù)患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的康復(fù)治療費(fèi)用，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門按床日等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
- 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定：伊春市醫(yī)保部門會統(tǒng)籌考慮康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際，根據(jù)功能障礙疾病診斷、康復(fù)治療類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、康復(fù)階段（恢復(fù)早期、中期、后期）等，通過精細(xì)化測算住院費(fèi)用和資源消耗情況、組織專家論證、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，制定（調(diào)整）試點(diǎn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院不足（含）15 日，按 DRG/DIP 付費(fèi)。
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院超過 15 日，全程按照相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
- 康復(fù)患者當(dāng)次連續(xù)住院超過 30 日后，鼓勵(lì)探索實(shí)行階梯付費(fèi)（即隨著住院時(shí)間繼續(xù)延長，階梯性下調(diào)相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)），最低可下調(diào)至初始支付標(biāo)準(zhǔn)的 50%。
- 康復(fù)患者出院后，60 日內(nèi)因同一康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙疾病診斷再次住院治療（不區(qū)分是否由同一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治），按以下情況進(jìn)行醫(yī)保支付：
- 以醫(yī)囑離院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
- 以非醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)初始標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
- 醫(yī)保部門可結(jié)合相關(guān)限定支付范圍，設(shè)置本地區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙按床日醫(yī)保最長支付期限。
- 基金結(jié)算要求：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。平均每日醫(yī)保墊付費(fèi)用達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%，按每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算；平均每日醫(yī)保墊付費(fèi)用未達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)保墊付費(fèi)用予以結(jié)算。結(jié)算公式如下：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)?；鸾痤~ =∑（康復(fù)治療改善功能障礙患者符合條件住院天數(shù) × 相應(yīng)的醫(yī)保按床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)） 。
四、其他相關(guān)政策
- 分級診療與轉(zhuǎn)診：為促進(jìn)分級診療體系建設(shè)，暢通三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等的轉(zhuǎn)診渠道，住院康復(fù)患者病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受康復(fù)治療，應(yīng)視為同一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付線 。
- 異地就醫(yī)：康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者異地就醫(yī)，結(jié)算時(shí)按照基本醫(yī)保異地就醫(yī)當(dāng)前執(zhí)行政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
總體而言，在黑龍江伊春，職工醫(yī)保對于符合條件的康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用是可以報(bào)銷的，但需留意疾病診斷是否在規(guī)定目錄內(nèi)、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及遵循相應(yīng)的付費(fèi)規(guī)則等。建議患者在就醫(yī)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)保辦，了解具體的報(bào)銷流程和細(xì)節(jié)，以便順利享受醫(yī)保待遇。
