覆蓋31個省份，惠及超50萬參保人員
2025年，山東省日照市正式開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著異地就醫(yī)結(jié)算改革邁出關(guān)鍵一步。該政策通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)參保人員在日照市指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受慢特病門診待遇時，無需墊付資金或返回參保地報銷，直接完成費(fèi)用結(jié)算，有效解決長期異地居住、工作人群的醫(yī)療保障痛點(diǎn)。
一、政策背景與核心內(nèi)容
國家政策推動
根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍的通知》，日照市作為山東省首批試點(diǎn)城市，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5類慢特病納入結(jié)算范圍，覆蓋全國31個省級行政區(qū)。結(jié)算流程優(yōu)化
參保人員持醫(yī)保電子憑證或社保卡，在日照市開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動觸發(fā)跨省結(jié)算功能，醫(yī)保基金按參保地政策直接支付，個人僅需承擔(dān)自付部分。配套措施完善
日照市同步建立異地就醫(yī)協(xié)同處理機(jī)制，設(shè)立24小時咨詢專線，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)升級，確保結(jié)算響應(yīng)時間縮短至30秒內(nèi)。
二、實(shí)施效果與對比分析
| 對比維度 | 開通前 | 開通后 |
|---|---|---|
| 結(jié)算流程 | 需墊付費(fèi)用后回參保地手工報銷 | 就地直接結(jié)算，無需墊資 |
| 辦理時長 | 平均15-30天到賬 | 即時完成 |
| 材料提交 | 需提供病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等 | 僅需醫(yī)保憑證+有效診斷證明 |
| 報銷比例 | 受參保地政策限制，存在差異 | 按參保地政策實(shí)時計算，透明度高 |
三、受益群體與社會意義
重點(diǎn)人群覆蓋
首批受益群體包括在日照市長期居住的異地退休人員、靈活就業(yè)者、大學(xué)生等，其中60歲以上老年人占比超40%。醫(yī)療資源優(yōu)化
日照市人民醫(yī)院、日照心臟病醫(yī)院等12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為首批定點(diǎn)單位，日均接待異地結(jié)算患者超200人次，區(qū)域醫(yī)療資源利用率提升15%。醫(yī)保體系升級
通過統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與跨省協(xié)同監(jiān)管，減少基金跑冒滴漏，異地就醫(yī)投訴率同比下降62%。
四、未來規(guī)劃與挑戰(zhàn)
日照市計劃2026年前將器官移植抗排異治療、血友病等3類慢特病納入結(jié)算范圍，并探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”線上結(jié)算模式。當(dāng)前仍需應(yīng)對異地就醫(yī)備案流程簡化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)兼容性等技術(shù)挑戰(zhàn)。
此項改革通過打通跨省醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，不僅提升群眾獲得感，更為全國醫(yī)保一體化提供了可復(fù)制的實(shí)踐樣本，推動“病有良醫(yī)、醫(yī)有保障”的民生目標(biāo)加速實(shí)現(xiàn)。
