部分符合條件的湖南張家界康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目可以用居民醫(yī)保報(bào)銷。

在湖南張家界，居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。如果心肺康復(fù)項(xiàng)目在這個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，且滿足相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷條件，就可以按規(guī)定報(bào)銷。以下為你詳細(xì)介紹：

一、醫(yī)保報(bào)銷的基本條件

1. 參保狀態(tài)正常：居民需按年度一次性繳納居民醫(yī)保費(fèi)，確保在待遇享受期內(nèi)（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日），才能享受醫(yī)保報(bào)銷。例如，張三在 2025 年 1 月按時(shí)繳納了當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用，他在 2025 年內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按政策報(bào)銷；若李四未繳納 2025 年醫(yī)保費(fèi)，則無(wú)法享受該年度醫(yī)保報(bào)銷。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通常不予支付。張家界市內(nèi)有眾多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，像張家界市人民醫(yī)院、張家界學(xué)院附屬醫(yī)院等，居民在這些定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報(bào)銷。

二、住院情況下的心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)：同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同而有差異?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為 200 元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是 500 元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1200 元；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2000 元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按 50% 計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過(guò) 3000 元。比如，王五在 2025 年首次在二級(jí)醫(yī)院住院進(jìn)行心肺康復(fù)治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元；若他同年再次在該二級(jí)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)則變?yōu)?800×50% = 400 元 。
2. 支付比例：參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為 85%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 82%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 65%；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 60%。假設(shè)趙六在張家界市內(nèi)某三級(jí)醫(yī)院住院進(jìn)行心肺康復(fù)，其政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用為 10000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 1200 元，那么醫(yī)?；鹬Ц督痤~為（10000 - 1200）×65% = 5720 元 。
3. 最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道” 藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為 15 萬(wàn)元。例如，孫七在 2025 年因心肺康復(fù)多次住院，累計(jì)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá) 16 萬(wàn)元，那么超出 15 萬(wàn)元的部分需自行承擔(dān) 。

三、門診情況下的心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷

1. 普通門診統(tǒng)籌：全面開(kāi)展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，但目前門診醫(yī)療保障資金規(guī)?？刂圃诋?dāng)年居民醫(yī)?；鹂傤~的 20% 左右（會(huì)根據(jù)實(shí)際需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整）。若心肺康復(fù)項(xiàng)目被納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及符合條件的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可按規(guī)定報(bào)銷。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行符合規(guī)定的心肺康復(fù)門診治療，可享受相應(yīng)報(bào)銷。
2. 慢特病門診保障：如果患者所患心肺疾病符合當(dāng)?shù)芈夭￠T診保障范圍，如慢性阻塞性肺疾病等被認(rèn)定為慢特病后，其在門診進(jìn)行相關(guān)心肺康復(fù)治療，也可按慢特病門診保障政策報(bào)銷。不過(guò)不同慢特病的報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等有所不同。例如，某種心肺慢特病門診起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，報(bào)銷比例為 70% 。

四、不納入醫(yī)保報(bào)銷的情況

1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。例如，因工作原因?qū)е滦姆螕p傷需要康復(fù)，若認(rèn)定為工傷，相關(guān)費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)支付，居民醫(yī)保不報(bào)銷。
2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。比如因交通事故導(dǎo)致心肺問(wèn)題需要康復(fù)，若責(zé)任明確為第三方，應(yīng)由第三方承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)保不負(fù)責(zé)。
3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。像針對(duì)特定人群的公共衛(wèi)生項(xiàng)目中的心肺康復(fù)內(nèi)容，由公共衛(wèi)生資金負(fù)擔(dān)，居民醫(yī)保不參與。
4. 在境外就醫(yī)的。居民在境外接受心肺康復(fù)治療，費(fèi)用無(wú)法用張家界居民醫(yī)保報(bào)銷。
5. 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等。若以健身為目的進(jìn)行的所謂 “心肺功能提升康復(fù)”，或非醫(yī)療必要的美容整形相關(guān)心肺康復(fù)（如隆胸手術(shù)中涉及心肺監(jiān)測(cè)康復(fù)等非功能性情況），不在醫(yī)保報(bào)銷范疇。

在湖南張家界，居民醫(yī)保對(duì)符合條件的康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目提供一定保障。住院和門診的心肺康復(fù)報(bào)銷各有規(guī)定，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高限額等，同時(shí)明確了不納入報(bào)銷的情形。居民在進(jìn)行心肺康復(fù)治療時(shí)，要留意自身參保狀態(tài)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否定點(diǎn)，以及康復(fù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄等，以便順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。