2025年1月1日起，遼寧省錦州市正式開通高血壓、糖尿病等5類門診特殊疾?。ㄩT特?。┽t(yī)療費用跨省直接結算服務，覆蓋全市32家定點醫(yī)療機構。
這一舉措標志著錦州成為東北地區(qū)首批實現(xiàn)門特病跨省直接結算的地級市，惠及參保人員異地就醫(yī)需求，有效解決墊資壓力大、報銷周期長等痛點。以下從政策背景、實施要點、受益群體及未來規(guī)劃等方面展開說明。
一、政策背景與意義
國家醫(yī)保局2023年試點要求
根據(jù)《全國門診費用跨省直接結算擴面方案》，錦州作為遼寧省重點城市納入第三批試點，需在2025年前完成系統(tǒng)改造。截至2024年底，全國已有89%地級市實現(xiàn)普通門診跨省結算，但門特病因認定復雜、待遇差異大，推進難度較高。錦州本地化落地
錦州醫(yī)保局聯(lián)合財政、衛(wèi)健部門成立專項工作組，投入1200萬元升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，同步簡化備案流程（見表1）。表1：錦州門特病跨省結算與其他地區(qū)對比
項目 錦州（2025） 沈陽（2024） 國家基準要求 覆蓋病種數(shù)量 5類 3類 ≥2類 備案有效期 長期有效 1年 未明確 結算響應時間 實時 3個工作日內 ≤5工作日
二、具體實施要點
覆蓋范圍與病種
- 病種類型：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療。
- 醫(yī)療機構：錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院等32家醫(yī)院為首批定點機構，二級以上占比90%。
辦理流程
- 備案方式：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或線下窗口提交診斷證明、參保憑證，10分鐘內完成審核。
- 結算規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”，例如黑龍江參保人員在錦州就醫(yī)，按錦州藥品目錄報銷，但比例參照黑龍江標準。
技術保障
采用國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一接口，結算差錯率控制在0.1%以下，支持社保卡、醫(yī)保電子憑證雙渠道支付。
三、受益群體與典型案例
主要受益者
- 異地安置退休人員：占錦州跨省備案量的65%，多為隨子女遷居外省的老年人。
- 流動就業(yè)人員：如錦州籍在京津冀務工群體，年均減少墊資約1.2萬元/人。
案例說明
吉林四平市參?；颊咄跄?，因尿毒癥每周需在錦州透析3次，此前需自行墊付每月8000元費用。新政策實施后，每次治療僅支付自負部分約200元。
四、未來展望
2026年計劃將門特病跨省結算病種擴展至8類，并探索與內蒙古、河北等周邊省份的專項協(xié)作機制。同步推進“互聯(lián)網+醫(yī)?！狈?，實現(xiàn)復診購藥線上結算。
錦州此次政策落地是醫(yī)保全國一體化的重要實踐，通過優(yōu)化結算效率、擴大病種覆蓋，顯著提升參保群眾獲得感。隨著技術升級與區(qū)域協(xié)作深化，跨省就醫(yī)便利化將成為常態(tài)，進一步推動醫(yī)療資源公平可及。
