商洛市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所患疾病屬于陜西省統(tǒng)一規(guī)定的 52 種慢特病范圍內(nèi)，即可申請(qǐng)門診慢特病。門診慢特病指門診慢性病與門診特殊病的簡(jiǎn)稱，是指在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，發(fā)病率高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重或患病率低醫(yī)藥費(fèi)用高、可以門診治療、不需要住院治療的一類臨床診斷明確、診療方案確定的慢性病或重大疾病的總稱。以下為您詳細(xì)介紹：
一、基本申請(qǐng)條件
- 參保身份：必須是商洛市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。無(wú)論是在職職工、退休人員，還是城鄉(xiāng)居民，只要正常參保，都有申請(qǐng)資格。
- 病種限制：所患疾病需屬于陜西省統(tǒng)一規(guī)定的慢特病范疇，目前有 52 種 ，涵蓋了常見慢性病和重大疾病等。如高血壓 Ⅲ 級(jí)、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤等。具體病種可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)查詢或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。
二、常見慢特病及申請(qǐng)條件示例
（一）糖尿病
- 1 型糖尿病：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床確診為 1 型糖尿病，可不伴并發(fā)癥即可申請(qǐng)。
- 2 型和其他型糖尿病伴并發(fā)癥：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床確診為 2 型糖尿病和其他型糖尿病，且至少具備心、腦、腎、眼、周圍神經(jīng)、周圍血管等并發(fā)癥之一：
- 糖尿病合并心臟損害：具備心功能 Ⅲ 級(jí)及以上、冠心病、穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死其中之一。
- 糖尿病合并腦損害：具備腦梗死、腦出血、腦軟化灶、單側(cè)肌力四級(jí)及以下、偏身或肢體感覺障礙、語(yǔ)言障礙或吞咽功能障礙、認(rèn)知功能損害、共濟(jì)失調(diào)其中之一。
- 糖尿病腎病：滿足以下情況之一，尿常規(guī)檢查中，不同時(shí)間點(diǎn)至少兩次尿蛋白 ++(排除泌尿系感染)；尿蛋白定量 > 300mg/24 小時(shí)或尿白蛋白 / 肌酐比 200mg/g (排除泌尿系感染)；估算腎小球?yàn)V過(guò)率 eGFR<60ml/(min?1.73m2) 或血肌酐 cr>177μmo1/L；腎組織活檢診斷為糖尿病腎病。
- 糖尿病視網(wǎng)膜病變：需有相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查確診。
- 糖尿病周圍神經(jīng)病變：肌電圖或感應(yīng)閾值檢查陽(yáng)性。
- 糖尿病周圍血管病變：下肢血管彩超提示有斑塊形成；下肢動(dòng)脈血管狹窄或閉塞，或伴有下肢皮膚潰瘍；肢端皮膚開放性病灶達(dá)到肢端壞疽的程度。
（二）高血壓
高血壓病種申報(bào)需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷明確，并具備下列并發(fā)癥之一者：
- 腦血管病意外：包括有相關(guān)癥狀的腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或高血壓腦病。
- 高血壓性心臟疾病：心功能 III 級(jí)及以上、冠心病、穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死。
- 高血壓腎病：尿常規(guī)檢查中，不同時(shí)間點(diǎn)至少兩次尿蛋白 ++(排除泌尿系感染)；尿蛋白定量 > 300mg/24 小時(shí)或尿白蛋白 / 肌酐比≥300mg/g (排除泌尿系感染)；估算腎小球?yàn)V過(guò)率 eGFR<60ml/(min?1.73m2) 或血肌酐 Scr>177μmo1/L；腎組織活檢診斷為高血壓腎病。
- 眼底出血：滲出或視乳頭水腫。
- 主動(dòng)脈夾層：需醫(yī)學(xué)檢查確診。
三、申報(bào)材料清單
- 身份信息材料：身份證、醫(yī)保卡復(fù)印件，用于證明參保身份。
- 病歷診斷材料：近期二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及病歷資料，如近兩年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷、門診病歷及相關(guān)檢查陽(yáng)性報(bào)告單等，以證實(shí)所患疾病及病情程度。
- 申請(qǐng)表：填寫完整的《門診慢特病申請(qǐng)鑒定表》，表格可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官網(wǎng)下載或在醫(yī)保窗口領(lǐng)取 。
四、辦理流程
- 提交申請(qǐng)：參保人員可前往居住地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或向戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。也可通過(guò)線上方式，如微信搜索 “慢病保險(xiǎn)服務(wù)” 小程序，按要求上傳身份證正反面、兩年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷、診斷證明等材料。
- 審核鑒定：由醫(yī)保部門組織專家委員會(huì)進(jìn)行審核，對(duì)于部分疾病可能需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。如對(duì)于一些復(fù)雜病情，需兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)師（其中副主任醫(yī)師不少于 1 名），按照《商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定，作出鑒定結(jié)論并簽名。
- 結(jié)果反饋：審核通過(guò)后，申請(qǐng)人將獲得門診慢特病資格，可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇；未通過(guò)者，醫(yī)保部門會(huì)告知原因。申請(qǐng)人可隨時(shí)在申請(qǐng)平臺(tái)或通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢辦理進(jìn)度 。
五、其他注意事項(xiàng)
- 待遇有效期：部分病種待遇有效期有規(guī)定，如 “動(dòng)脈血管內(nèi)支架植入術(shù)后” 為 1 年，部分病種為 2 年，大部分病種為 5 年 。患者需在待遇有效期滿前 3 個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審認(rèn)定。
- 報(bào)銷范圍與限額：門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行限額保障，起付線等標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局根據(jù)上級(jí)規(guī)定予以明確。認(rèn)定多個(gè)門診慢性病病種的，每多一種疾病，年度基金支付限額增加一定金額，最多增加有限額。
- 就醫(yī)購(gòu)藥：參?；颊咴瓌t上應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接掛賬結(jié)算門診慢特病費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)藥，可直接 “一站式” 報(bào)銷。每月購(gòu)藥基金支付費(fèi)用不得超過(guò)其病種月限額的三倍，處方用藥可根據(jù)病情需要，最長(zhǎng)不得超過(guò)三個(gè)月 。
若您想申請(qǐng)商洛市門診慢特病，務(wù)必先確認(rèn)自己的參保狀態(tài)與所患疾病是否符合要求，準(zhǔn)備好齊全材料按流程申請(qǐng)，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
