門(mén)診50%-75%，住院85%-90%
貴州銅仁職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，根據(jù)就醫(yī)類(lèi)型（門(mén)診或住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及參保人員身份（在職或退休）有所差異。門(mén)診分為普通門(mén)診和慢特病門(mén)診，普通門(mén)診年度起付線150元，報(bào)銷(xiāo)比例50%-75%，封頂線2000元；慢特病門(mén)診起付線150元，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，部分病種不設(shè)封頂線。住院起付線500-1500元，報(bào)銷(xiāo)比例85%-90%，年度最高支付限額30萬(wàn)元（含大病保險(xiǎn)）。
一、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策
1. 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的疼痛康復(fù)門(mén)診費(fèi)用，需先累計(jì)達(dá)到年度起付線150元，超出部分按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和人員類(lèi)型報(bào)銷(xiāo)，年度封頂線2000元。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 70% | 75% |
| 二級(jí) | 60% | 65% |
| 三級(jí) | 50% | 55% |
2. 慢特病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
疼痛康復(fù)若納入慢特病門(mén)診（如慢性疼痛綜合征、術(shù)后康復(fù)等），起付線150元（多病種僅支付一次），報(bào)銷(xiāo)比例參照同級(jí)住院標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額17000元。惡性腫瘤、慢性腎衰竭等特殊病種報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)92%，且不設(shè)封頂線。
二、住院報(bào)銷(xiāo)政策
1. 起付線與報(bào)銷(xiāo)比例
住院費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定起付線，超出部分按比例報(bào)銷(xiāo)，退休人員比例高于在職職工5-10個(gè)百分點(diǎn)。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型 | 起付線（在職/退休） | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 500元/300元 | 90% | 93% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 1200元/1000元 | 87% | 90% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1500元/1200元 | 85% | 88% |
| 市外轉(zhuǎn)診 | 800元/700元 | 80% | 83% |
2. 年度支付限額
職工醫(yī)保住院年度最高支付限額為30萬(wàn)元（含大病保險(xiǎn)），其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付25萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)支付5萬(wàn)元，超出部分需自費(fèi)。
三、報(bào)銷(xiāo)范圍與限制
1. 納入報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目
- 藥品：甲類(lèi)藥品全額報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品個(gè)人先自付10%-30%后再按比例報(bào)銷(xiāo)；
- 診療項(xiàng)目：針灸、推拿、物理因子治療等康復(fù)理療項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)口器材需自費(fèi)；
- 服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)（普通病房）按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，VIP病房、特需服務(wù)等自費(fèi)。
2. 不予報(bào)銷(xiāo)的情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診搶救除外）；
- 未備案異地就醫(yī)或擅自轉(zhuǎn)診；
- 營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)藥品、美容整形項(xiàng)目；
- 超過(guò)封頂線的費(fèi)用及違規(guī)就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用。
四、就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)流程
1. 就醫(yī)準(zhǔn)備
- 持社?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)院就診，銅仁市人民醫(yī)院、銅仁市中醫(yī)醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院為主要疼痛康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；
- 慢特病門(mén)診需提前在二級(jí)及以上醫(yī)院辦理病種認(rèn)定。
2. 報(bào)銷(xiāo)方式
- 直接結(jié)算：就醫(yī)時(shí)刷卡結(jié)算，僅支付自費(fèi)部分；
- 手工報(bào)銷(xiāo)：異地未備案或系統(tǒng)故障時(shí)，需攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料到醫(yī)保局申請(qǐng)，15-30個(gè)工作日到賬。
疼痛康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)需結(jié)合具體診療項(xiàng)目、就醫(yī)機(jī)構(gòu)及參保身份綜合計(jì)算，建議就診前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或通過(guò)銅仁市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢最新政策，以確保合規(guī)報(bào)銷(xiāo)。
