無起付線，職工醫(yī)保報銷85%-94%，居民醫(yī)保報銷70%-80%，即時結(jié)算資金撥付時限1-2個工作日。

遼寧大連門診特殊病種費用結(jié)算方式，是大連市醫(yī)療保障體系針對部分治療周期長、費用負擔(dān)重的慢性病、特殊疾病在門診就醫(yī)時實施的一系列費用報銷與管理規(guī)定。該政策旨在減輕參保患者經(jīng)濟負擔(dān)，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算流程，保障參保人及時獲得合理診療服務(wù)。結(jié)算方式涵蓋本地即時結(jié)算、異地直接結(jié)算、手工報銷等多種渠道，報銷比例高、無起付線，且持續(xù)優(yōu)化結(jié)算效率，極大提升了參保群眾的獲得感和便利度。

一、門診特殊病種范圍與認定

1. 病種范圍
   大連市門診特殊病種（又稱門診慢特?。└采w職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人群，具體病種如下：

   • 職工醫(yī)保病種：耐藥性結(jié)核病、惡性腫瘤（放化療）、惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療）、血友?。ㄝp型、中型、重型）、嚴(yán)重精神障礙、透析、器官移植抗排異治療、艾滋病、丙型肝炎（基因1b型、非基因1b型）等。
   • 居民醫(yī)保病種：在職工醫(yī)保病種基礎(chǔ)上，增加未成年人專屬病種，包括內(nèi)分泌代謝疾?。ㄎ闯赡耆耍?、兒童生長激素缺乏癥（未成年人）、癲癇（未成年人）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（未成年人）、康復(fù)治療（未成年人）。

2. 認定流程
   參保人員需符合病種認定標(biāo)準(zhǔn)，通過線上或線下渠道申請：

   • 線下辦理：持有效身份證件（社?？ɑ蛏矸葑C）、相關(guān)完整病歷及檢查資料，到認定醫(yī)療機構(gòu)申請，由醫(yī)師初審、復(fù)審，醫(yī)院審核，醫(yī)保部門最終復(fù)核登記。
   • 線上辦理：通過“大連市醫(yī)保局”微信公眾號服務(wù)大廳，進入“門診慢特病認定”功能，按提示上傳材料完成申請。

二、費用報銷標(biāo)準(zhǔn)與支付限額

1. 報銷比例與起付線
   所有門診特殊病種均無起付線，報銷比例根據(jù)參保類型及病種有所不同，具體如下：

   參保類型	報銷比例（示例）
   職工醫(yī)保	透析治療94%，其他病種85%
   居民醫(yī)保	系統(tǒng)性紅斑狼瘡（未成年人）70%，其他80%

2. 支付限額

   • 參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計算當(dāng)年最高支付限額。
   • 部分病種（如精神分裂癥、慢性心力衰竭）參保人可享受過渡待遇，普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至2000元。
   • 待遇享受期內(nèi)，超出限額部分由個人自付。

三、費用結(jié)算方式與流程

1. 本地即時結(jié)算
   參保人在大連市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，可直接結(jié)算門診特殊病種相關(guān)費用。2025年起，大連市實現(xiàn)醫(yī)?；稹凹磿r結(jié)算”，資金撥付時限由原來的30個工作日壓縮至1-2個工作日，大幅提升醫(yī)療機構(gòu)與參保人結(jié)算效率。

2. 異地就醫(yī)結(jié)算

   • 直接結(jié)算：已認定門診特殊病種并辦理異地安置備案的參保人，可在省內(nèi)或全國開通異地結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。目前，惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）、透析、器官移植抗排異治療、丙型肝炎等病種已實現(xiàn)全國跨省直接結(jié)算。
   • 手工報銷：未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需個人現(xiàn)金墊付，后通過“大連市醫(yī)保局”微信公眾號“異地就醫(yī)報銷申報”功能上傳材料審核報銷，報銷請求時效期為2年。

3. 結(jié)算注意事項

   • 一筆門診醫(yī)療費用只能按一項待遇支付，不可同時享受普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病待遇。
   • 就醫(yī)時需主動告知醫(yī)務(wù)人員參保身份及病種資格，確保費用按病種單獨結(jié)算。

四、政策優(yōu)化與便民服務(wù)

1. 即時結(jié)算資金撥付提速
   2025年大連市醫(yī)?！凹磿r結(jié)算”新機制落地，首批14家醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算資金撥付“秒到賬”，極大緩解醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，提升患者就醫(yī)體驗。

2. 線上服務(wù)全覆蓋
   通過“大連市醫(yī)保局”微信公眾號，參保人可在線完成病種認定、異地備案、報銷申報等全流程業(yè)務(wù)，實現(xiàn)“零跑腿”辦理。

3. 待遇銜接與過渡
   針對部分原有病種待遇，政策設(shè)置合理過渡期，確保參保人待遇平穩(wěn)銜接，避免政策調(diào)整影響患者權(quán)益。

大連市門診特殊病種費用結(jié)算方式以高報銷比例、無起付線、即時結(jié)算、異地直報為核心，持續(xù)優(yōu)化結(jié)算效率與服務(wù)體驗，切實減輕參保患者醫(yī)療負擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便民水平。未來政策將進一步完善病種覆蓋、擴大異地結(jié)算范圍，為參保人提供更加高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。