2025年1月1日，浙江舟山正式實(shí)現(xiàn)特殊病種跨省直接結(jié)算全覆蓋，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，特殊病種門(mén)診費(fèi)用可直接結(jié)算，無(wú)需回舟山報(bào)銷，這一政策覆蓋16種特殊病種，患者只需提前完成異地就醫(yī)備案即可享受待遇，報(bào)銷比例達(dá)到70%-90%，大幅減輕了患者"墊資跑腿"負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與意義
國(guó)家醫(yī)保異地就醫(yī)政策演進(jìn)
國(guó)家醫(yī)保局自2021年起推進(jìn)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，浙江省作為首批試點(diǎn)省份之一，從最初的5種病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）逐步擴(kuò)大覆蓋范圍。2025年，浙江省進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)政策，實(shí)現(xiàn)特殊病種跨省直接結(jié)算省域全覆蓋，為全國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算提供了"浙江經(jīng)驗(yàn)"。舟山特殊病種跨省結(jié)算的區(qū)域價(jià)值
舟山市作為浙江省重要海島城市，地理位置特殊，人口流動(dòng)性大，特殊病種患者異地就醫(yī)需求強(qiáng)烈。2025年舟山在全省率先實(shí)現(xiàn)16種特殊病種跨省直接結(jié)算，解決了海島居民"看病難、報(bào)銷煩"的痛點(diǎn)，特別是對(duì)長(zhǎng)期居住在異地的退休人員、常駐異地工作人員等群體帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的便利。民生改善與政策創(chuàng)新
特殊病種跨省直接結(jié)算政策的落地，是醫(yī)保服務(wù)便民惠民的重要舉措。舟山市醫(yī)保局通過(guò)優(yōu)化結(jié)算流程、擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面（全市49家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通服務(wù)，其中2家實(shí)現(xiàn)16種病種全覆蓋），創(chuàng)新"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)模式，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿，切實(shí)提升了群眾的獲得感和幸福感。
二、特殊病種覆蓋范圍與標(biāo)準(zhǔn)
舟山納入跨省直接結(jié)算的特殊病種
2025年起，舟山市可進(jìn)行跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門(mén)診慢特病病種增至16種，包括：高血壓、糖尿病、透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療（細(xì)分為腎移植、骨髓移植、心移植、肝移植、肺移植、肝腎移植抗排異治療）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。這些病種覆蓋了高發(fā)慢性病和重大疾病，滿足了大多數(shù)特殊病患者的就醫(yī)需求。舟山與省內(nèi)其他地區(qū)對(duì)比
舟山市在特殊病種跨省直接結(jié)算方面走在全省前列，與省內(nèi)主要城市相比具有明顯優(yōu)勢(shì)：
城市 | 特殊病種數(shù)量 | 代表性病種 | 報(bào)銷比例（職工/居民） | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量 |
|---|---|---|---|---|
舟山 | 16種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、慢性阻塞性肺疾病 | 83%-87%/70%-84% | 49家（2家全覆蓋） |
杭州 | 15種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 85%/75% | 120家（10家全覆蓋） |
寧波 | 14種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病 | 82%/72% | 98家（5家全覆蓋） |
溫州 | 13種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、高血壓 | 80%/70% | 75家（3家全覆蓋） |
- 病種認(rèn)定與審核標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種認(rèn)定需滿足以下條件：參保人員需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告、病歷等材料。部分病種（如惡性腫瘤）可在就診時(shí)直接確認(rèn)，無(wú)需額外申請(qǐng)。線上可通過(guò)"浙里辦"APP→搜索"浙里醫(yī)保"→我要備案→門(mén)診慢特病待遇備案，提交相關(guān)材料；線下可攜帶身份證、診斷證明、病歷至二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保局辦理。認(rèn)定通過(guò)后，享受特殊病種待遇，有效期一般為1-3年，部分病種需年度復(fù)審。
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
參保人員資格條件
符合以下條件的舟山市參保人員可申請(qǐng)特殊病種跨省直接結(jié)算：已參加舟山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)；患有特殊病種目錄范圍內(nèi)的疾病；經(jīng)認(rèn)定符合特殊病種待遇享受條件；已在國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)備案異地就醫(yī)?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等；臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因工作或旅游等原因異地急診就醫(yī)人員等。跨省直接結(jié)算申請(qǐng)步驟
申請(qǐng)特殊病種跨省直接結(jié)算需完成以下步驟：第一步，辦理異地就醫(yī)備案，通過(guò)"浙里辦"APP或參保地醫(yī)保窗口辦理"異地長(zhǎng)期居住人員備案"或"臨時(shí)外出就醫(yī)備案"；第二步，選擇開(kāi)通跨省結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢）；第三步，持醫(yī)保電子憑證或社保卡在異地定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)時(shí)主動(dòng)聲明特殊病種身份；第四步，就診結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)按舟山本地報(bào)銷比例直接減免費(fèi)用，患者只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。結(jié)算方式與報(bào)銷比例
特殊病種跨省直接結(jié)算采用"參保地政策、就醫(yī)地目錄"的原則，即執(zhí)行參保地（舟山）的報(bào)銷政策和就醫(yī)地的醫(yī)保目錄。具體報(bào)銷比例如下：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：87%（職工醫(yī)保）、84%（居民醫(yī)保）；三級(jí)醫(yī)院：83%（職工醫(yī)保）、70%（居民醫(yī)保）；惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等病種報(bào)銷比例提升至80%-90%。起付線與住院合并計(jì)算，年度累計(jì)1000元（職工）、300元（居民），封頂線與住院共用年度最高支付限額（職工45萬(wàn)元，居民18萬(wàn)元）。
四、實(shí)施效果與展望
實(shí)施初期數(shù)據(jù)與反饋
2025年政策實(shí)施以來(lái)，舟山市已有超過(guò)5000名特殊病種患者享受跨省直接結(jié)算服務(wù)，結(jié)算金額超過(guò)2000萬(wàn)元，患者平均減少墊資8000元以上，減少跑腿次數(shù)3-5次?；颊邼M意度調(diào)查顯示，95%以上的患者認(rèn)為政策大大減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，特別是對(duì)老年患者和長(zhǎng)期異地居住人員帶來(lái)了極大便利。一位來(lái)自江西的冠心病患者表示："以前每次配藥都要墊付資金，攢發(fā)票回老家報(bào)銷，現(xiàn)在直接結(jié)算，太方便了！"與全國(guó)其他地區(qū)對(duì)比
與全國(guó)其他地區(qū)相比，浙江省在特殊病種跨省直接結(jié)算方面處于領(lǐng)先地位：
地區(qū) | 特殊病種數(shù)量 | 結(jié)算便利度 | 報(bào)銷比例 | 覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|---|
浙江 | 16種 | 高（線上備案+直接結(jié)算） | 70%-90% | 全省覆蓋 |
江蘇 | 14種 | 中高（需線下備案） | 65%-85% | 主要城市覆蓋 |
廣東 | 12種 | 中（部分城市需回參保地報(bào)銷） | 60%-80% | 珠三角全覆蓋 |
全國(guó)平均 | 10種 | 中低 | 55%-75% | 主要城市覆蓋 |
- 未來(lái)優(yōu)化方向
未來(lái)，舟山市將進(jìn)一步優(yōu)化特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)：一是擴(kuò)大病種覆蓋范圍，計(jì)劃2026年新增5-8種地方高發(fā)特殊病種；二是提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率，實(shí)現(xiàn)所有二級(jí)以上醫(yī)院全覆蓋；三是簡(jiǎn)化備案流程，探索"免備案"直接結(jié)算模式；四是加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，與長(zhǎng)三角地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策、待遇、管理的無(wú)縫銜接；五是推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)，實(shí)現(xiàn)特殊病種在線復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送等全流程服務(wù)，讓患者享受更加便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。
隨著特殊病種跨省直接結(jié)算政策的不斷完善和深入實(shí)施，舟山市將進(jìn)一步破解群眾"看病難、報(bào)銷煩"問(wèn)題，為全國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算提供更多可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，讓醫(yī)保改革發(fā)展成果更多更公平地惠及全體人民。
