門診特病年度起付線1200元，報銷比例70%，封頂線與住院合并計算；門診慢性病單病種限額2000元，多病種累計最高5000元，報銷比例60%。
2025年，云南省紅河哈尼族彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對門診特殊疾病和慢性病實(shí)行分類保障，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病種類型、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和年度限額執(zhí)行。
一、門診特殊病待遇
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例：一個自然年度內(nèi)，參保居民門診特殊病的累計起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元 。超過此起付線后，政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為70% 。
- 年度支付限額：門診特殊病的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，與住院醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額合并計算 。
- 病種范圍：紅河州居民醫(yī)保門診特殊病病種共包含17個 ，具體病種名稱及目錄由省級統(tǒng)一規(guī)定并動態(tài)調(diào)整 。
二、門診慢性病待遇
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例：參保居民患門診慢性病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，報銷比例為60% 。一個自然年度內(nèi)，慢性病門診費(fèi)用無單獨(dú)起付線，但有年度支付限額 。
- 年度支付限額：對于門診慢性病，實(shí)行按病種限額支付。單個病種的年度最高支付限額為2000元 。若參保人同時患有兩個及以上慢性病病種，每增加一個病種，年度支付限額增加1000元，但年度統(tǒng)籌基金最高支付總額不超過5000元 。
- 病種范圍：紅河州居民醫(yī)保門診慢性病病種共計25個 ，涵蓋高血壓、糖尿病等常見慢性疾病，具體病種目錄由省級統(tǒng)一制定 。
對比維度 | 門診特殊病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 1200元（累計） | 無單獨(dú)起付線 |
報銷比例 | 70% | 60% |
單病種年度限額 | 無獨(dú)立限額，與住院合并計算 | 2000元 |
多病種年度總限額 | 與住院最高支付限額合并計算 | 最高5000元（單病種2000元+每增1病種+1000元） |
病種數(shù)量 | 17個 | 25個 |
費(fèi)用計算方式 | 按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，扣除起付線后按比例報銷 | 按病種限額支付，超限部分不納入報銷 |
上述待遇標(biāo)準(zhǔn)適用于紅河州參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民，旨在減輕重大慢性病和特殊疾病患者的長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
